【導(dǎo)讀】護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。手術(shù)后評估、出院前評估。及時(shí)調(diào)整治療方案。無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情。位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。需要積極搶救住院日較C型短費(fèi)用消耗多。衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用，無相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。

　　

【正文】 2 天應(yīng)書寫一次病程記錄。 1 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況（包括主訴、簡要病史、主要陽性體征及輔助檢查結(jié)果），入院診斷，診療經(jīng)過（主要檢查、治療及病情變化情況），手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱及結(jié)果，出院診 1出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等。 1 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶 救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第 34 頁 1 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。由經(jīng)治住院醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、醫(yī)師簽名等。 1 輸血病歷的書寫要求 （ 1） 、 記錄輸血指證、擬輸血成分。 （ 2） 、 記錄輸血前肝炎八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV化驗(yàn)結(jié)果。 （ 3） 、 記錄輸血前醫(yī)患雙方簽署《輸血治療同意書》情況。 （ 4） 、 記錄輸血前預(yù)防用藥情況。 （ 5） 、 記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況。 1 化學(xué)治療病歷書寫要求 （ 1） 、 應(yīng)記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉(zhuǎn)移情況、曾作過的治療及療程和患者的現(xiàn)狀。 （ 2） 、 應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見的毒副作用。 （ 3） 、 應(yīng)記錄明確的化療方案，內(nèi)容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量（每次用量、累計(jì)量）和療程。 （ 4） 、 應(yīng)記錄化療前常規(guī)檢查項(xiàng)目的結(jié)果 。 （ 5） 、 應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署《化療知情同意書》的情況。 （ 6） 、 記錄化療期間患者的反應(yīng)（肝、腎、血象等）、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果。 （ 7） 、 應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進(jìn)一步治療建議。 （ 8） 、 應(yīng)記錄需再次化療或復(fù)查的時(shí)間。 1 院內(nèi)感染或傳染病病歷書寫要求 （ 1） 、 應(yīng)記錄確診時(shí)間、院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據(jù)。 第 35 頁 （ 2） 、 必須有相應(yīng)的輔助檢查報(bào)告單。 （ 3） 、 必須按時(shí)限要求及時(shí)上報(bào)。 1 產(chǎn)科病歷書寫要求 必須有新生兒病歷，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與新生兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無 誤。 （六） 、 輔助檢查要求 住院 48 小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 輸血前要求化驗(yàn)肝炎八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在回報(bào)后 24 小時(shí)內(nèi)歸檔。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)內(nèi)有分析記錄。 對屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后即有分析和處理措施的記錄。 各種輔助檢查回報(bào)單應(yīng)按類別和順序排列。 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊，對陽性報(bào)告單在右上角畫紅色“△”標(biāo)記。 凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖 記錄及病理診斷。 出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者及時(shí)補(bǔ)全。 （七） 、 知情同意書 在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作（包括造影、穿刺、介入）前必須填寫相應(yīng)的知情同意書，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷，手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等。在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署； 麻醉同意書在實(shí)施麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的 第 36 頁 特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生 的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。 輸血治療同意書應(yīng)在輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關(guān)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療知情同意書在檢查治療前要完成雙方簽署。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一： （ 1） 、 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （ 2） 、 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重 ，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （ 3） 、 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （ 4） 、 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 （ 5） 、 死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意尸檢的意見及簽字。 （八） 、 其他醫(yī)療文書：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報(bào)告書”、“病危（重）通知書”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中。 （九） 、 醫(yī)囑單的基本要求 醫(yī)囑單原則上由住院醫(yī)師及以上人員親自書寫，進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師所下醫(yī)囑必須由帶教醫(yī)師即刻簽字。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容， 并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)以紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 第 37 頁 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 書寫要求： （ 1） 、 藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可自編縮寫藥名。 （ 2） 、 要用藥品的通用名，不得使用商品名。 （ 3） 、 液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。 （ 4） 、 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。 （ 5） 、 液體以毫升（ ml）表示，固體以克（ g）或毫克（ mg）、微克（μ g）表示，以克為單位時(shí)可省略克字不寫。 （ 6） 、 每項(xiàng)醫(yī)囑寫兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫在后半部。 （ 7） 、 靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時(shí)，先寫溶藥的溶液，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。 （ 8） 、 每項(xiàng)醫(yī)囑之前，填寫日期、時(shí)間、醫(yī)囑之后簽名。同 時(shí)開三次以上醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間、簽名可用“ ”代替，不許空格不寫。最后一項(xiàng)醫(yī)囑同最前項(xiàng)醫(yī)囑，不能一直用“ ”代替。 （ 9） 、 同時(shí)用數(shù)種藥時(shí)，每種藥均應(yīng)分別寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個(gè)用法。 （ 10） 、 凡需做試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“（）”。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅筆“ +、”號記錄在（）中，二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名。 書寫順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序排列。 （ 1） 、 先一般后特殊：即護(hù)理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種 藥物排列在后。 第 38 頁 （ 2） 、 先全身用藥后局部用藥，先主藥后次藥，先寫西藥后寫中藥，先靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列，先固定后備用醫(yī)囑（即 sos、pm）。 整理醫(yī)囑 （ 1） 、 凡屬更改過多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁以上時(shí)，為了一目了然，防治差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。 （ 2） 、 原則上應(yīng)另開一頁，亦可酌情在同一頁整理。在原醫(yī)囑末項(xiàng)的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。 （ 3） 、 醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍(lán)色墨水寫“整理醫(yī)囑”字樣，并寫明整理日期、時(shí)間。整理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序，應(yīng)按第 ?項(xiàng)書 寫順序的規(guī)定書寫。醫(yī)囑的起始時(shí)間仍寫原醫(yī)囑時(shí)間，不寫整理醫(yī)囑時(shí)間，簽名寫整理人的姓名，不寫原醫(yī)囑人的姓名。 轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。 報(bào)送“危重癥患者報(bào)告書”、“病危（重）通知書”、“傳染病報(bào)告卡”的病例必須下醫(yī)囑。 五 、 我院病歷質(zhì)量實(shí)行院、科二級管理，各臨床科室病歷應(yīng)有專人管理，突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。要求科室每月召開一次病歷質(zhì)量分析會，根據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù) 部檢查中存在的問題進(jìn)行分析，提出整改意見。將會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中備查。 六 、 醫(yī) 教科 制定了《住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎懲制度暫行辦法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對運(yùn)行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評項(xiàng)目，實(shí)行獎懲。 附件 1： 住院病案首頁填寫說明 。 （參考衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2020 年 286 號文） 第 39 頁 （ 一 ） 、 欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“ ”。 （ 二 ） 、 醫(yī)療付款方式分為： 1 社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 2 公費(fèi)醫(yī)療。 3大病統(tǒng)籌。 4 商業(yè)保險(xiǎn)。 5 自費(fèi)醫(yī)療 6 其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （ 三 ） 、 姓名：必須填寫準(zhǔn)確，禁同音不同字。醫(yī)?；颊邞?yīng)與醫(yī)保卡一致，其他類別患者應(yīng)與身份證一致。 （ 四 ） 、 職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無職業(yè)者”。 （ 五 ） 、 身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)（我院暫由病房護(hù)士負(fù)責(zé)），如 實(shí)填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。 （ 六 ） 、 工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“ ”。 （ 七 ） 、 戶口地址：按戶口所在地填寫。 （ 八 ） 、 轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。 （ 九 ） 、 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2020年 6 月 12 日入院， 2020 年 6 月 15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3 天。 （ 十 ） 、 門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師填寫，并在診斷后加蓋醫(yī)師章。 （ 十一 ） 、 入院時(shí) 情況： （ 1） 、 危： 指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。 （ 2） 、 急： 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。 （ 3） 、 一般： 指除危、急情況以外的其它情況。 第 40 頁 （ 十二 ） 、 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。應(yīng)在上級醫(yī)師查房確診后及時(shí)填寫。 （ 十三 ） 、 入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。 （ 十四 ） 、 出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。 （ 1） 、 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身 體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （ 2） 、 其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。要求按疾病的主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱。 （ 十五 ） 、 醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2020］ 2 號）執(zhí)行。 （ 十六 ） 、 病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 （ 十七 ） 、 損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 （ 十八 ） 、 ICD10：指國際疾病分類的第 10 版。 （ 十九 ） 、 藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。 （ 二十 ） 、 醫(yī)師簽名： （ 1） 、 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三 級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。要求各級醫(yī)師在簽名上蓋章。 第 41 頁 （ 2） 、 其他人員：包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等，沒有可填寫“ ”。 （ 3） 、 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 （ 二十一 ） 、 手