【導(dǎo)讀】能力評價與再授權(quán)的機制。、三級手術(shù)有明確目錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息?；颊卟∏樽兓驮僭u估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。資料等綜合評估?；颊咝g(shù)前病情評估的重點范圍。臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。明確是否需要分次完成手術(shù)等。職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。可能出現(xiàn)的問題與對策等。手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。手術(shù)離體組織送檢率100%。

　　

【正文】 臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。 。 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有【 C】 。 ，并落實。 、工作流程及所管轄部門院感特點。 、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并 醫(yī)療服務(wù)中。 執(zhí)行。 【 B】符合 “ C” ，并 指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。 ，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效， 2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。 有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)。 【 C】 、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。 ，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。 識與技能。 【 B】符合 “ C” ，并 ，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。 。 【 A】符合 “ B” ，并 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合 要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 【 C】 。 ，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄 /清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。 ，調(diào)查方法規(guī)范。 4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。 、數(shù)據(jù)真實性和可 靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★） 【 C】 、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。 ，并制定針對性控制措施。 （ %）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 （ CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。 【 B】符合 “ C” ，并 、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。 ，對 存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 【 A】符合 “ B” ，并 、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。 【 C】 。 ，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。 。 件。 100%。 【 B】符合 “ C” ，并 、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。 2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢 。 。 【 A】符合 “ B” ，并 置 預(yù)案及時更新修訂。 。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。 【 C】 ，并有記錄。 2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求 。 100%。 【 B】符合 “ C” ，并 有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 ≥80%，洗手方法正確率 ≥80%。 貫徹執(zhí)行《多重耐 藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌（ MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。 【 C】 、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 ，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 ，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物合理使用。 （ MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（ VRE）的控制措施。 【 B】符合 “ C” ，并 ，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施 。 【 A】符合 “ B” ，并 ，抗菌藥物使用合理。 敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 【 C】 、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。 。 【 B】符合 “ C” ，并 、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 ，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù) 改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 ，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠 支持相關(guān)信息快捷獲得。 ，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 【 C】 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。 【 B】符合 “ C” ，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培 訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 【 A】符合 “ B” ，并 有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。 【 C】 。 。 ，各部門職責(zé)分工明確。 ，有記錄。 。 【 B】符合 “ C” ，并 期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機制。 ，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。 【 A】符合 “ B” ，并 ，提高管理效率和成效。 ，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微【 C】 ，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。 原微生物名稱及耐藥率。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 。 、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。 生物名稱及耐藥率。 【 A】符合 “ B” ，并 有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。 【 C】 。 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇 、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示。 。 ≥85%。 【 B】符合 “ C” ，并 。（參照第七章第三節(jié)） 。 ，對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，有整改措施。 ≥90%。 【 A】符合 “ B” ，并 。 規(guī)定 ≥95%。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。 【 C】 。 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。 （如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。 、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時整改。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院消毒與 隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。 有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。 【 C】 、設(shè)施與消毒劑。 、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。 。 、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。 【 A】符合 “ B” ，并 職能 部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。 醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 【 C】 。 ，判定標(biāo)準(zhǔn)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，并有原始記錄與監(jiān)測報告。 、評價，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 全程信息化管理。 ，滅菌合格率 100%。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測 規(guī)范》（ WS/T3122020）開展監(jiān)測工作并記錄。 【 C】 ，按照《醫(yī) 院感染監(jiān)測規(guī)范》（ WS/T3122020）開展監(jiān)測工作并記錄。 ，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。 【 B】符合 “ C” ，并 （至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報。 （至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實案例。 按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 【 C】 按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 【 B】符合 “ C” ，并 專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準(zhǔn)確。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報告。 。