【導(dǎo)讀】項(xiàng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，依法執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格遵行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，安全因素，防患于未然。科室主任要不斷加強(qiáng)監(jiān)督和檢查力度，保障醫(yī)療安。醫(yī)患溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療投訴和糾紛。診斷水平和醫(yī)療質(zhì)量。故處理和上報(bào)制度以及醫(yī)院感染病例報(bào)告和傳染病疫情報(bào)告制度。各級醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照處方管理辦法和抗。菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理使用抗菌藥物，確保用藥安全。搶救室、搶救藥品、搶救設(shè)備的管理工作，保證隨時(shí)可用，對于重大搶救，要及時(shí)報(bào)告，啟動應(yīng)急預(yù)案。措施，保證患者的生命安全?？浦魅巍⒆o(hù)士長在接到報(bào)告后應(yīng)立即調(diào)查核實(shí)情況，到現(xiàn)場進(jìn)行解釋說明，參與搶救或治療，避免給患者造成損害。

　　

【正文】 使用抗菌藥物，合理用藥。 （五）防范與減少患者墜床、跌倒與壓瘡事件的發(fā)生。 嚴(yán)格落實(shí)患者墜床、跌倒防范與報(bào)告制度，保障患者在診療過程的安全，減少意外損傷。加強(qiáng)患者護(hù)理，減少護(hù)理并發(fā)癥，防范壓瘡事件的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡事件報(bào)告制度。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 嚴(yán)格落實(shí)手部衛(wèi)生管理規(guī)范，掌握六步洗手法，嚴(yán)格落實(shí)“消毒滅菌和隔離制度”，控制院內(nèi)感染。 （七） 加強(qiáng)病區(qū)患者宣教，嚴(yán)格遵循三區(qū)兩通道區(qū)域院感管理制度，住院患者嚴(yán)格按照不同疾病分類管理，不同疾病患者嚴(yán)禁安排在同一病房內(nèi)。 科室醫(yī)療安全制度 43 （八 ）鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療隱患與不良事件。 各級醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療不良事件的報(bào)告制度，包括藥物不良反應(yīng)、器械不良反應(yīng)、患者意外傷害、醫(yī)療失誤或缺陷、院內(nèi)感染病例以及傳染病病例等。各級醫(yī)護(hù)人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長認(rèn)真核實(shí)后提出整改意見并向相關(guān)職能部門報(bào)告。 （九 ）制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失 行為和醫(yī)療事故。 各級醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和報(bào)告、處理程序》的要求防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。對于因重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致 3 名以上患者死亡、 10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，要立即上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。 （ 十 ）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須向醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 臨床藥師要 積極參與到疑難、危重病例討論，指導(dǎo)臨床用藥。藥房認(rèn)真做好核對工作，如發(fā)現(xiàn)有疑問，立即電話與開具處方醫(yī)師進(jìn)行溝通。 （十 一 ）鼓勵患者參與醫(yī)療安全防范工作。 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，為充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，鼓勵患者參與到醫(yī)療安全防范的工作中。 （ 1）針對患者的疾病診療信息，為患者提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)，提高患者對疾 科室醫(yī)療安全制度 44 病的認(rèn)知，正確選擇診療方案。 （ 2）主動邀請患者參與到科室醫(yī)療安全管理工作中，為科室醫(yī)療安全管理工作提出建議和意見。 （ 3）公開科室接待患者投訴的人員、投訴方式及途徑。 科室醫(yī)療安全制度 45 感染 內(nèi) 科 尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益制度 一、患者的平等醫(yī)療權(quán) 患者享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連續(xù)的診治；除特殊情況外（條件不允許），不得拒絕患者的求醫(yī)，并應(yīng)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；向患者及家屬全面解釋病情，詳細(xì)闡明診斷依據(jù)及診斷結(jié)果，介紹國內(nèi)外在本專業(yè)的醫(yī)療發(fā)展及治療方法供患者及家屬選擇；在條件不具備時(shí)，應(yīng)依患者病情的緊急程度，對患者提供評估、緊急醫(yī)療措施及轉(zhuǎn)院；同時(shí)，患者有權(quán)利獲得連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生應(yīng)依需要告知患者復(fù)診時(shí)間等保健 事項(xiàng)。 二、患者的知情同意權(quán)。 患者有權(quán)從醫(yī)生處獲知有關(guān)自己病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、醫(yī)生為患者制定的醫(yī)療計(jì)劃等；患者有權(quán)知道處方藥物的名稱，以及該藥在通常情況下的治療作用及有可能產(chǎn)生的副作用和正確的使用方法、用量；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生廳行政部門規(guī)定的其他病歷資料；患者有權(quán)知道規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目、藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；患者有權(quán)要求醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票予以適當(dāng)?shù)恼f 明（或出具明細(xì)單）。 三、患者的決定、選擇權(quán) 患者有權(quán)自主選擇到任何一家合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)；患者在任何醫(yī)療處置或治療前，醫(yī)生應(yīng)告知其有關(guān)的詳情：包括目的、危險(xiǎn)性、其他可選擇的方法等，以幫助患者作出決定。根據(jù)我國法律規(guī)定，患者在接受手術(shù)、特 科室醫(yī)療安全制度 46 殊治療、特殊檢查、人體實(shí)驗(yàn)時(shí)，必須簽署同意書?；颊哂袡?quán)利在法律允許的范圍內(nèi)拒絕任何檢查、檢驗(yàn)或治療、藥物方法等；患者對于手術(shù)中切除的器官、遺體的使用有決定權(quán)。 四、患者的隱私權(quán)、保密權(quán) 患者的隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、宗教信仰及文化信念應(yīng)獲得尊重。醫(yī)生非經(jīng)患者同意不得泄露患者 醫(yī)療上的秘密。在患者感到上述權(quán)利受到侵害時(shí)，有權(quán)立即向醫(yī)護(hù)人員提出意見；醫(yī)院對患者的病情資料與記錄，應(yīng)如同隱私權(quán)一樣保守秘密。但是如用于醫(yī)學(xué)上的討論、教學(xué)、論文、科研和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方面，在不暴露患者真實(shí)身份的前提下，不受此限。 五、患者的訴訟權(quán) 在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者有向醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門申訴，要求將醫(yī)療過程提交醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；向衛(wèi)生行政部門提出處理申請；或向人民法院提起民事訴訟等權(quán)利。 科室醫(yī)療安全制度 47 感染 內(nèi) 科 醫(yī)患溝通制度、方法及技巧 一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）醫(yī)療、護(hù)理、保健、急救、門診、后 勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。 （二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面 ，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。 、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患 者和家屬進(jìn)行正式溝通。 、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。 二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求 ：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院 12 小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。 ：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治 療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用 科室醫(yī)療安全制度 48 等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。首次溝通記錄應(yīng)在首次病程后記錄（記錄方式附后），以后每周不得少于一次溝通記錄。 ：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。 回訪 溝通：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人 員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。 三、醫(yī)患溝通的技巧與方法 （一）基本要求 尊重、誠信、同情、耐心 —— 請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋） —— 請多向病人或家屬說幾句。 、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。 、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。 ；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使 用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。 （二）溝通方法 ：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問 科室醫(yī)療安全制度 49 題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。 ：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 ：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 ：當(dāng)下 級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。 ：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 科室醫(yī)療安全制度 50 感染 內(nèi) 科 告知、談話制度 為切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識差異，爭取取得患者對診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。 一、門診患者就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺、掛號臺需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的 科室及位置。 二、患者入院后，管床護(hù)士和醫(yī)師必須至患者床旁作必要的自我介紹，簡要介紹醫(yī)院、科室及治療組的情況，告知住院須知。 三、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識，爭取病人及家屬對進(jìn)一步診斷及治療的配合。對病情解釋的內(nèi)容應(yīng)使病人或家屬對所患疾病有一個(gè)初步認(rèn)識，即病因、疾病的過程、治療方法、疾病的恢復(fù)過程、應(yīng)做的相關(guān)檢查等；對于不能立即明確診斷的患者，應(yīng)解釋是病情復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項(xiàng)目， 及其大致費(fèi)用等。 四、上級醫(yī)師查房，如診斷與下級醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見，應(yīng)在查房過程中即向病人家屬解釋交待病情。所解釋的內(nèi)容應(yīng)更為詳細(xì)、具體。 五、會診醫(yī)生在對患者全面診查后，提出會診意見，同時(shí)必須親自告知病人或家屬病情及治療方案。 六、患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時(shí)與患者或家屬保持溝通，了解病員病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，并就處置措施告知患者或家屬，進(jìn)行必要的解 科室醫(yī)療安全制度 51 釋并征求患者或家屬的意見。 七、在實(shí)施治療前，住院醫(yī)師必須向患者或其家屬介紹治療目的、治療時(shí)間、治療方法（包括藥品的使用時(shí)間、使用方 法、使用量等事宜，門診病員藥品使用由門診藥房告知）以及治療實(shí)施人員、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及需要注意的事項(xiàng)。在實(shí)施檢查前，住院醫(yī)師必須向患者或家屬介紹檢查的目的、時(shí)間、地點(diǎn)以及需要準(zhǔn)備的事宜。 八、患者住院期間，需要使用非醫(yī)保類藥物時(shí)，必須立即告知患者或家屬。 九、在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或家屬詳細(xì)談話，交待檢查、治療的目的、過程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。 十、 輸血及使用血液制品前，住院醫(yī)師必須和患者或其家屬詳細(xì)談話，告知輸血及使用血液制品的目的，可 能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，并加之解釋，使其理解與接受，并簽訂同意書。 十一 、患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。告知患者出院時(shí)間、出院時(shí)病情情況、出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間等。對出院后需要繼續(xù)治療的患者應(yīng)說明隨診時(shí)間，繼續(xù)治療所應(yīng)用的藥物、劑量、用法及繼續(xù)治療所需的時(shí)間等。 科室醫(yī)療安全制度 52 轉(zhuǎn)診制度 、設(shè)備條件或特殊疾病，診治困難或不宜在本院繼續(xù)治療者，由科內(nèi)討論或科主任批準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)后方可轉(zhuǎn)院 ；雙向轉(zhuǎn)診者按“雙向轉(zhuǎn)診流程”執(zhí)行。 ，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，或請上級醫(yī)院會診，待病情穩(wěn)定或采取相應(yīng)措施，在保證途中生命安全情況下再行轉(zhuǎn)院。 應(yīng)先進(jìn)行急救處理和做好藥物及搶救器材準(zhǔn)備， 并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送（雙向轉(zhuǎn)診者由經(jīng)治科室人員護(hù)送），并請接診醫(yī)生簽收。 ，填寫“轉(zhuǎn)診單”并登記，將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)出，不得將原始病歷帶走，其他事宜按出院病人辦理。 ，或他科疾病比本科疾病更為緊急時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師 會診并同意接收后，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師寫好轉(zhuǎn)科記錄，并陪同病人按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科，做好交接工作；接收科室不得拒絕和推諉，轉(zhuǎn)入科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查處理患者，書寫轉(zhuǎn)入記錄。 ，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚 ， 應(yīng)進(jìn)行隨訪。