【正文】 、中心靜脈血氧飽和度（ ScvO2）監(jiān)測、體溫、尿量、動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、超聲心動(dòng)圖、腦電圖等。 循環(huán)支持 ? 血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)，如心律失常、低血壓、低心排血量 心律失?？赏ㄟ^維持電解質(zhì)正常（維持血鉀濃度＞ ）、電治療和抗心律失常藥等糾正； 低血壓應(yīng)嘗試靜脈補(bǔ)液（ 1～ 2L生理鹽水或乳酸林格氏液）和靜脈輸注血管活性藥物（多巴胺 5～ 10μg/kg/min、去甲腎上腺素或腎上腺素 ～ ）糾正 ? 低心排血量的處理包括使用多巴酚丁胺、治療急性冠脈綜合征等。 ? 血流動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo)是：維持平均動(dòng)脈壓（ MAP） ≥65mmHg或收縮壓（ SBP）≥90mmHg。 通氣和氧合支持 ? 給予機(jī)械通氣，潮氣量 6～ 8ml/kg，調(diào)整分鐘通氣量以保持 PaCO2于 40～45mmHg，在 SpO2能維持 ≥94%的條件下降低 FiO2 腦復(fù)蘇 腦的重量雖占體重的 2%，而它卻接受心排 血量的 15%，其靜息耗氧量約占總體耗氧量的15%20%，同時(shí)腦的能量儲(chǔ)備少，此種 “低儲(chǔ)備、高供應(yīng)、高消耗”的特性，使大腦成為較其他臟器更易遭受缺氧損害的器官。 亞低溫療法 ? 意義：可降低腦代謝 ， 減少腦缺氧 ， 保護(hù)腦細(xì)胞 ， 減輕腦損害 。 降溫是保護(hù)腦功能最有效方法 。 大量研究證明 當(dāng)體溫每升高 1℃ ，腦部代謝增加 8%， 耗氧量增加 15%。 ? 亞低溫保護(hù)作用并不僅限于降低機(jī)體代謝，還通過多種機(jī)制減輕缺血 再灌注或創(chuàng)傷后的繼發(fā)性損傷，如氧供需失衡、氧化反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、興奮性氨基酸釋放、腦水腫、 血 腦脊液屏障受損、白三烯生成、顱內(nèi)高壓、炎性因子釋放以及中性粒細(xì)胞聚集等。 低溫治療目標(biāo)溫度的選擇 國際醫(yī)學(xué)界將機(jī)體低溫分為 ? 輕度低溫 (mild hypothermia ,33～ 35 ℃) ? 中度低溫 (moderate hypothermia ,28～ 32 ℃) ? 深度低溫 (profound hypothermia ,17～ 27 ℃) ? 超深度低溫 (ultraprofound hypothermia ,16 ℃ 以下 ) 。 輕、中度低溫（ 28～ 35 ℃ ）稱之為亞低溫 低溫治療的時(shí)間和窗口 ? 腦缺氧耐受的時(shí)限只有 5分鐘，降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開始。但臨床 46 小時(shí)后開始低溫治療也能獲得顯著的效果。 ? 對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～ 24小時(shí)的持續(xù)亞低溫治療 低溫技術(shù) ? 藥物降溫和物理降溫 ? 物理降溫?fù)?jù)其途徑不同可分為： 體表降溫，體腔降溫和血液降溫三類。 體表降溫 ? 可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫 , 冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。 ? 這種方法簡單易行。缺點(diǎn)是熱交換效率低，病人達(dá)到治療溫度所需要的時(shí)間長，難以控制復(fù)溫速度和復(fù)溫中的病情反跳，溫度控制困難，單獨(dú)使用體表降溫常很難達(dá)到降溫的效果 , 常需要使用環(huán)境溫度控制 (應(yīng)在 18～ 20 ℃ 左右 ) 、麻醉藥物、呼吸機(jī)控制呼吸等措施配合。 體腔降溫 ? 用冷卻的無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。此法操作上有一定的難度 , 而且冰水直接接觸心臟會(huì)發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥 , 常用于手術(shù)中的降溫。 血液降溫 ? 外周靜脈快速輸注冰凍生理鹽水：對(duì)院外CPR后患者，有效、安全和可行的快速誘導(dǎo)亞低溫方法。 研究結(jié)論： 能夠在到達(dá)醫(yī)院時(shí)快速降低核心體溫，但不能顯著提高總體預(yù)后。 血液降溫 ? 體外循環(huán)法是經(jīng)體外循環(huán)機(jī)中變溫器或體外膜肺 ECMO進(jìn)行降溫。 此法降溫準(zhǔn)確快速 , 容易控制 , 雖然最有效 , 但侵襲性過強(qiáng) , 不易于在到醫(yī)院之前和在大多數(shù)急診室的條件下使用。 血液降溫 ? 血管內(nèi)熱交換法是將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫 ,它能迅速降溫和準(zhǔn)確地控制溫度 , 而侵襲性和操作復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于體外環(huán) , 是一種非常有前途的方法。用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動(dòng)、靜脈大血管內(nèi)， 直接對(duì)血液進(jìn)行降溫、復(fù)溫。 ? 是減輕腦水腫 ， 改善腦循環(huán)重要措施 。 通常采用甘露醇 、 速尿 、 白蛋白 、 地塞米松（ 2030mg/天 ） 和 50%GS等交替注射 。 脫水療法 ， 維持一周左右 。 應(yīng)注意水電解平衡 ， 防止脫水過度 。 能有效地提高血氧張力 ， 增加氧容量 ， 使腦組織氧分壓提高 7～ 15倍 ， 使血中氧經(jīng)彌散作用進(jìn)入腦組織細(xì)胞； 阻斷腦缺氧 腦水腫惡性循環(huán) ， 并使椎動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾幽X血流 ， 激活腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)； 增強(qiáng)核苷酸活動(dòng) ， 激活細(xì)胞色素氧化酶 ， 抑制糖分解 ， 使高能磷酸鍵增多 ， 提高腦生物能供給； 有效糾正組織缺氧和酸中毒 ， 防止肺水腫和肝腎功能不全； ? 鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平 ? 皮質(zhì)類固醇 ? 納絡(luò)酮 ? ? 胞二磷膽堿 腦復(fù)蘇藥物治療進(jìn)展 ? 自由基清除劑 ? 凋亡抑制劑 ? 溶栓抗凝 ? 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭型ㄟ^病毒載體將凋亡抑制基因Bcl2轉(zhuǎn)入神經(jīng)細(xì)胞證明可減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生 ? 干細(xì)胞移植 綜合的心臟驟停后處理 ? 積極處理心功能不全 ? 呼吸功能支持 ? 腎功能支持 ? 胃腸功能支持 ? 維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 ? 復(fù)蘇后綜合征較復(fù)蘇更難，更重要 ? 永不放棄 在用盡各種辦法前，不說沒救 用盡各種辦法后，研究 中醫(yī)治療 ? 復(fù)蘇成功后的中醫(yī)分型 ? 痰熱閉竅 ? 陽虛欲脫 ? 氣陰兩虛 ? 陰陽兩虛 痰熱閉竅 主證 神昏譫語 痰涎壅盛 呼吸氣粗 尿黃量少 舌紅苔黃膩 脈滑數(shù)結(jié)代 治法 清化痰濁 開竅醒神 例方 溫膽湯合安宮牛黃丸 應(yīng)急措施 醒腦靜注射液 清開靈注射液 陽虛欲脫 主證 大汗淋漓 四肢厥冷 面色蒼白 神志欠清 呼吸息微 舌淡白 脈微欲絕 治法 回陽固脫 例方 參附湯、四逆湯等 應(yīng)急措施 參附注射液 氣陰兩虛 主證 心悸氣促 倦怠乏力 精神萎糜 盜汗自汗 午后身熱 心煩不寐 口渴唇焦 舌淡 脈細(xì)數(shù)或結(jié)代 治法 益氣養(yǎng)陰 例方 生脈散加味 應(yīng)急措施 生脈注射液 嬰兒、 兒童 心 肺 復(fù) 蘇 術(shù) 壓頭抬頦法 口對(duì)口鼻人工呼吸 嬰兒韌帶、肌肉松弛，故頭不可過度后仰，以免氣管受壓，影響氣道通暢，可用一手舉頦，以保持氣道平直。 觸摸肱動(dòng)脈 （ CPR普及訓(xùn)練中，不必采用） 觸摸肱動(dòng)脈 （ CPR普及訓(xùn)練中，不必采用） 嬰兒因頸部肥胖，頸動(dòng)脈不易觸及，可檢查肱動(dòng)脈。肱動(dòng)脈位于上臂內(nèi)側(cè)、肘和肩之間。搶救者大拇指放在上臂外側(cè)，示指和中指輕輕按壓在內(nèi)側(cè)即可感覺到脈搏。 胸外心臟按壓 掌上 托抱胸外按壓 ? 嬰兒按壓部位是兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指處 。 ? 按壓頻率 100 次 /min ? 胸外按壓與人工呼吸 單人 30： 2 雙人 15： 2 目前 CPR成功率極低 ? 上海市醫(yī)療救護(hù)中心資料顯示， 1998年院外CPR 4375例，初期復(fù)蘇成功 46例，未成功者4329例，最后僅有 1例康復(fù)出院。 ? 1999年院外 CPR 4374例，現(xiàn)場成功 59例，最后康復(fù)出院的僅有 1例。 ? 美國西雅圖現(xiàn)場復(fù)蘇成功率達(dá) 60％，送達(dá)醫(yī)院后其中一半 30％死亡，另外 30％可康復(fù)出院，其中 5％留有某些神經(jīng)系統(tǒng)方面的缺欠。 CPR 不成功原因 復(fù)蘇時(shí)間太遲 問題 1 —— “ 生存鏈”存在 “黃金 5分鐘”空檔 ? 95%的猝死病人發(fā)生在院前 ? 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場 5～ 10分鐘 ? 沒有初始的 CPR 心跳驟停成功復(fù)蘇不可能 時(shí)間就是生命 ? 心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 10秒 ——意識(shí)喪失、突然倒地 30秒 ——―阿斯綜合征 ” 發(fā)作 60秒 ——自主呼吸逐漸停止 3分鐘 ——開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘 ——開始出現(xiàn)腦細(xì)胸死亡 8分鐘 ——―腦死亡 ” 心肺復(fù)蘇的 “ 黃金 8分鐘 ” 時(shí)間就是生命 —— 早 CPR ? 心肺復(fù)蘇成功率與開始 CPR的時(shí)間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低 10% 心搏驟停 1分鐘內(nèi)實(shí)施 ——CPR成功率＞ 90% 心搏驟停 4分鐘內(nèi)實(shí)施 ——CPR成功率約 60% 心搏驟停 6分鐘內(nèi)實(shí)施 ——CPR成功率約 40% 心搏驟停 8分鐘內(nèi)實(shí)施 ——CPR成功率約 20% 且僥幸存活者可能已 “ 腦死亡 ” 心搏驟停 10分鐘內(nèi)實(shí)施 ——CPR成功率幾乎為 0 問題 2— 缺少合格的復(fù)蘇者 ? 普遍缺乏正規(guī)、嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn) ? 知識(shí)、理論、技術(shù)老化 ? 眼高手低，一看就會(huì)，一做就錯(cuò) ? 對(duì)策：基本功、必修課全員普及 如何提高 CPR成功率 ? 盡早實(shí)行 CPR ? 盡早除顫 ? 具備組織良好、高效率和裝備合格的EMSS “ 生存鏈 ” 是提高 CPR成功率的唯一途徑 盡早呼救并到達(dá)患者身旁。 盡早進(jìn)行徒手 CPR。 盡早進(jìn)行電擊除顫。 盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。 新的美國心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括： ； ，著重于胸外按壓； ； ； 。 謝 謝！