【正文】 46h舌下含，應用不超過 3天。其他如吲哚美辛臨床亦有應用，但只適用于 34周以前的孕婦。 妊娠期管理 預防早產(chǎn)藥物的應用： ? 糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟的功能，同時也能促進胎兒其他組織的發(fā)育。對妊娠不滿 34周、 7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者 。或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。中華醫(yī)學會于 2021年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時地塞米松 5mg，肌肉注射，每 8小時一次連續(xù) 2d，或倍他米松 12mg，肌內(nèi)注射，每 18h一次連續(xù) 3次 [4]。 妊娠期管理 預防 早產(chǎn)： ? 。③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史 B超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預防早產(chǎn) 。 妊娠期管理 分娩 期管理 ? 分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應根據(jù)孕婦的健康狀況、過去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。 妊娠期管理 分娩 期管理 ? 有 妊娠期合并癥 者分娩時機的選擇： ＞ 34周如有 嚴重妊娠期合并癥 者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。 合并癥較輕 時，可繼續(xù)住院觀察，加強監(jiān)護，＞ 35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對母兒不利。 妊娠期管理 分娩 期管理 ? 若 健康狀況良好 的孕婦分以下 3個時期決定分娩方式：①孕周 34周或胎兒體重估計在 2 000 g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外 文獻 皆主張陰道分娩。②孕 33~34周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時機，應延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。③對于33孕周或估計胎兒體重 1 500 g的雙胎，目前國內(nèi)對新生兒的哺育條件較差，胎兒發(fā)育不成熟，有較高的死亡率，故以陰道分娩為宜。 妊娠期管理 分娩期管理 ? 健康狀況良好的孕婦可以以孕 37周作為雙胎妊娠的期待 治療 的界值。 ? 39周后雙胎妊娠胎兒出生體重呈下降趨勢，小胎兒圍產(chǎn)期重度窒息的發(fā)生率明顯上升，因此雙胎妊娠的分娩時間不應超過 39周。 妊娠期管理 分娩期管理 剖 宮產(chǎn) ? 國外資料報告雙胎剖宮產(chǎn)率近 50%，而國內(nèi)高達 7090%。在手術(shù)指征中主要為胎位不正，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。現(xiàn)社會因素逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征。 妊娠期管理 分娩期管理 剖宮產(chǎn) ? 雙胎當出現(xiàn)以下情況者主張剖宮產(chǎn) :( 1)妊娠 32周或胎兒體重 1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （頭 /橫位）及橫 /頭位者。 ( 2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失敗者。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前臵胎盤等。 (4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩 (5)其中一個胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。（ 6）聯(lián)體雙胎孕周 26周 妊娠期管理 分娩期管理 陰道 分娩 ? 凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。 雙頭碰撞 雙頭交鎖 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 雙胎妊娠最晚應于妊娠 34周或 35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計胎兒大小、 胎產(chǎn)式、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位臵及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并 向家屬交待 陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理 ,原則上與單胎妊娠無區(qū)別 ,因此關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 保護好產(chǎn)力注意及時補充能量，適時休息 ? 嚴密監(jiān)護胎心變化 ? 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開 ? 第一胎兒娩出后助手應在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝 …胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 對第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時 ,應 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭 為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手擴張宮頸 ,促進宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù) 。胎兒娩出后應立即斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應做顯著標記 ,以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 第 2個胎兒的娩出 第 1個胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變 ,第 2個胎兒的靜脈 PO 新生兒 Apgar評分常較第 1個胎兒差 ,因此應掌握好處理方式。第 1胎兒娩出后應 立即陰道檢查 ,確定第 2胎兒的胎產(chǎn)式及胎先露 ,助手在腹部將胎兒維持在 縱產(chǎn)式 ,下推胎先露于骨盆入口處 ,密切監(jiān)測胎心率的變化 ,排除臍帶先露或脫垂、 胎盤早剝。 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi) ,胎心好 ,陰道檢查無臍帶先露 ,則行人工破膜 ,破膜后宮縮較弱 ,應靜滴縮宮素加強宮縮。胎膜完整的臀先露或橫位 ,可于宮縮間歇時由助手行 外倒轉(zhuǎn)術(shù) ,矯正為頭先露。 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 如胎兒窘迫或陰道出血提示胎盤早剝 ,頭先露者行產(chǎn)鉗助產(chǎn) ,臀先露者行臀牽引術(shù)。胎膜已破的橫位 ,行外倒轉(zhuǎn)術(shù)困難時 ,可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù) ,轉(zhuǎn)為足先露及臀位助產(chǎn) ,危急情況下采取臀位牽引術(shù)。鑒于第 1胎兒娩出后 ,子宮收縮使子宮胎盤血流量減少 ,可能影響第 2個胎兒的血氧供給 ,同時宮頸回縮后影響第 2個胎兒的娩出 ,因此爭取兩個胎兒娩出的間隔時間以 15min為宜。雙胎妊娠第 1胎陰道分娩后 ,不能強求第 2胎全部陰道分娩。 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 下述情況應及時剖宮產(chǎn) : ( 1)第 2胎兒娩出期待時間過長 ,宮頸回縮不易擴張 ,胎兒窘迫者。 (2)若第 2胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂 ,應立即陰道檢查 ,用手上推胎先露 ,避免臍帶受壓 ,立即行剖宮產(chǎn)。 (3)子宮出現(xiàn)痙攣性縮窄環(huán)。 (4)胎位異常 ,如不能矯正的橫位或臀先露的胎頭過度仰伸 ,羊水流盡 ,陰道分娩困難 ,為搶救第 2胎兒應行剖宮產(chǎn)。 (5)宮縮乏力致產(chǎn)程延長 ,使用常規(guī)劑量縮宮素靜滴加強宮縮 ,但效果不顯者 , 宜改行剖宮產(chǎn)。 并 發(fā) 癥 ? 胎兒缺氧 ? 臀先露－－胎頭娩出困難，損傷 ? 胎盤早剝 ? 臍帶意外 ? 母體損傷（如子宮破裂） ? 產(chǎn)后出血－－宮縮乏力 注 意 ? 開放靜脈，配血 ? 胎兒窘迫－加強產(chǎn)程中監(jiān)護 ? 胎兒娩出后，應用宮縮劑，預防產(chǎn)后出血 ? 產(chǎn)后出血：宮縮劑，按壓子宮，子宮動脈結(jié)扎，栓塞，局部縫扎止血，注意產(chǎn)婦生命體征，及時輸血，防 DIC。 根據(jù)產(chǎn)婦情況和當?shù)負尵?條件，必要時切除子宮。 妊娠期管理 產(chǎn)褥期管理 ? 防止產(chǎn)后出血及晚期出血，防止感染。分娩后積極加強宮縮，立即使用宮縮劑，促使胎盤剝離，排出，腹部沙袋加壓，注意產(chǎn)后 2小時觀察。嚴格控制輸液速度及輸液量，防止急性心功能衰竭的發(fā)生。 注 意 ?產(chǎn)后預防感染 ?治療貧血 ?早產(chǎn)兒及低出生體重兒轉(zhuǎn) NICU 謝謝