【正文】 斷 診斷 ? 病史： 多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示 DCDA 。 兩胎兒間無分隔膜 , 僅有一個胎盤者提示 MCMA。 ? MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息率明顯高于 DC。 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查 ? 雙胎至少一胎染色體異常的發(fā)生率為同年齡組單胎 ? 單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的 23倍 ? 篩查必要性 ? DSamp。這種輸血在孕期相當(dāng)常見，雙方血量交換保持平衡，因此，一方胎兒在某一時刻可能作為獻血兒（ｄｏｎｏｒ），在另一時刻又作為受血兒（ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ）。 ? ②妊娠周數(shù)小于 26周 。 ? ④胎兒體重差異對 TTTS沒有診斷價值。 雙胎輸血綜合征 （ TTTS） Quintero分級 ? 為確定其預(yù)后及使治療方案具有可比性： ? Ⅰ 級 :供血兒膀胱可見 。 ? Ⅴ 級 :1個或 2個胎兒死亡 ? 費城兒童醫(yī)院評分（ CHOP）反映受血兒心臟病理生理的發(fā)展過程 雙胎輸血綜合征 （ TTTS） 早期 預(yù)測 ? 11周孕 80%胎兒 B超可看見膀胱 ,13周所有胎兒均應(yīng)看見膀胱。 ? FLOC治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨立的亞單位 ,如果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要 ,則可能導(dǎo)致胎兒生長受限 ,故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護非常重要。 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 ( single intrauterine fetal demise, sIUFD) 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) ? 雙胎 sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% ~ 24. 8% ? sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) 原 因 ? 臍帶 : 臍帶帆狀附著 , 臍帶扭轉(zhuǎn) , 臍帶死結(jié) , 臍帶 過細 ? 胎盤 ? TTTS ? 胎兒畸形 ? 宮內(nèi)感染 ? 母體疾病 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) 對母體凝血功能的影響 ? 從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生 ? 雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進行期待治療超過 45周時，彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達 33%。凝血功能 ? 胎兒大腦中動脈血流 ? 新生兒顱腦彩超 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) 終止 妊娠的時機 ? 孕 34周前安胎治療 ? 孕 37周終止妊娠（孕 37周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠） MC孕 32周終止妊娠 DC孕 34~35周終止妊娠 ? 如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠 胎兒窘迫 胎盤早剝 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) 治 療 原 則 ? 個體化的治療方案 ? 判斷絨毛膜類型 ? 排除存活胎兒畸形 ? 存活胎兒監(jiān)測 q1~2w NST 多普勒 ? 凝血功能的監(jiān)測 q4w ? 孕 34周前安胎治療 ? 促胎兒肺成熟 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) 治療 原則 ? 終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率 ? 死胎尸解 ? 胎盤病理 ? 兒科評估和長期追蹤 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 (sIUFD) 小 結(jié) ? 分娩孕周和胎盤病理決定預(yù)后 ? 單絨毛膜雙胎預(yù)后較差 ? 孕早期判斷絨毛膜性質(zhì)非常重要 ? 保守治療是可行的 ? 綜合評估早產(chǎn)與繼發(fā)死胎的風(fēng)險 雙胎生長不一致 (discordant growth twin） ? 雙絨毛膜雙胎 amp。 雙胎生長不一致 (discordant growth twin） ? 胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表示 :(AB) 100/A。胎盤種植部位不當(dāng) 胎盤重量小，絨毛不成熟 同前 臍帶異常（如臍帶帆狀附著、單臍動脈等） 同前 胎兒畸形（染色體異常 amp。 TTTSamp。 雙胎生長不一致 (discordant growth twin） 干涉 ? 合理營養(yǎng) ? 找出病因 ? 適時終止妊娠 ? 存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療 ? 不僅要盡量校正 2個胎兒間的體重差異 ,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生 雙胎之一畸形的處理 ? 治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時放棄了正常胎兒 ? 期待療法 ? 對問題胎兒進行選擇性減胎 須考慮致正常胎兒流產(chǎn)及死亡的風(fēng)險相比照顧殘障子女帶來負(fù)擔(dān)的可能 16周后進行減胎手術(shù)的風(fēng)險較 16周前高出 3倍 減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早 如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進行選擇性減胎 例如一胎 21三體，選擇性減胎；一胎 18三體，期待療法 多 胎 的 妊 娠 期 管 理 意 義 ? 早孕反應(yīng)較重 ? 容易發(fā)生缺鐵性貧血 ? 還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前臵胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。 妊娠期管理 ? 預(yù)防早產(chǎn)： 雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。孕 24周尤其是 28周后減少活動，孕 30周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對子宮的機械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的 妊娠期管理 預(yù)防 早產(chǎn)藥物的 應(yīng)用 ? (1)硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動、松弛平滑肌。血清鎂離子濃度超過 3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。 妊娠期管理 預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用： ? ：鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于 34周以前的孕婦。中華醫(yī)學(xué)會于 2021年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時地塞米松 5mg，肌肉注射，每 8小時一次連續(xù) 2d，或倍他米松 12mg，肌內(nèi)注射，每 18h一次連續(xù) 3次 [4]。 妊娠期管理 分娩 期管理 ? 有 妊娠期合并癥 者分娩時機的選擇： ＞ 34周如有 嚴(yán)重妊娠期合并癥 者，在孕婦病情得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。③對于33孕周或估計胎兒體重 1 500 g的雙胎，目前國內(nèi)對新生兒的哺育條件較差，胎兒發(fā)育不成熟，有較高的死亡率，故以陰道分娩為宜。在手術(shù)指征中主要為胎位不正，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前臵胎盤等。超聲檢查估計胎兒大小、 胎產(chǎn)式、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位臵及羊水量等。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手?jǐn)U張宮頸 ,促進宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù) 。 妊娠期管理 分娩期管理 陰道分娩 ? 胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi) ,胎心好 ,陰道檢查無臍帶先露 ,則行人工破膜 ,破膜后宮縮較弱 ,應(yīng)靜滴縮宮素加強宮縮。鑒于第 1胎兒娩出后 ,子宮收縮使子宮胎盤血流量減少 ,可能影響第 2個胎兒的血氧供給 ,同時宮頸回縮后影響第 2個胎兒的娩出 ,因此爭取兩個胎兒娩出的間隔時間以 15min為宜。 (3)子宮出現(xiàn)痙攣性縮窄環(huán)。 根據(jù)產(chǎn)婦情況和當(dāng)?shù)負(fù)尵?條件，必要時切除子宮。 注 意 ?產(chǎn)后預(yù)防感染 ?治療貧血 ?早產(chǎn)兒及低出生體重兒轉(zhuǎn) NICU 謝謝