【正文】 雙 胎及多胎妊娠 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 概 述 ? 定義：一次妊娠同時(shí)有兩 個(gè)或以上胎兒 ? 發(fā)生率： 1895年 Hellin的假說(shuō) ：根據(jù) 大量統(tǒng)計(jì)資料，推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為： 1： 89的 n1次方（ n代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 我國(guó) 雙胎與單胎比為 1:66104 單 卵雙胎約 30%近年來(lái) 醫(yī)院性因素使雙胎、多胎妊娠發(fā)生率升高。 概 述 影 響 因 素 ? 遺傳 ? 年齡和產(chǎn)次 ? 內(nèi)源性促性腺激素 ? 促排卵藥物的應(yīng)用 影響因素：遺傳 ? 多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。 ? 單卵雙胎與遺傳無(wú)關(guān)。 ? 雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一分娩雙胎的概率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。 影 響 因 素 ? 遺傳 ? 年齡和產(chǎn)次 ? 內(nèi)源性促性腺激素 ? 促排卵藥物的應(yīng)用 影響因素：年齡和產(chǎn)次 ? 年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。 ? Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在 20歲以下婦女為 3‰, ＞ 40歲者為 ‰。 ? 雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高。在15～ 19歲年齡組僅 ‰，而 30～ 34歲組上升至 ‰ ? 產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加， Chai等（ 1988）報(bào)道初產(chǎn)婦為 ‰,多產(chǎn)婦為 26‰。 影 響 因 素 ? 遺傳 ? 年齡和產(chǎn)次 ? 內(nèi)源性促性腺激素 ? 促排卵藥物的應(yīng)用 影響因素：內(nèi)源性促性腺激素 ? 自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。 ? Mastin等（ 1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血 FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。 ? 停服避孕藥后 1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個(gè)始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。 影 響 因 素 ? 遺傳 ? 年齡和產(chǎn)次 ? 內(nèi)源性促性腺激素 ? 促排卵藥物的應(yīng)用 影響因素：促排卵藥物的應(yīng)用 ? 多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個(gè)體反應(yīng)差異、劑量過(guò)大有關(guān)。 ? 應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（ HMG）治療過(guò)程中易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加 20%～ 40% 死 亡 率 圍產(chǎn)兒死亡率，不同國(guó)家不等 雙胎 20～ ‰ 三胎 164 ‰ 四胎以上 219 ‰ 一胎兒死亡率 2～ 6％ ? 孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的 2倍 風(fēng) 險(xiǎn) ? 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn) ? 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn) 表 1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn) 早孕癥狀增加 激素水平 ↑ 流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加 多胎是單胎的 2倍（單胎 2％） 妊娠期輕微不適 行走不便，壓力問(wèn)題（靜脈曲張），呼吸困難 貧血 血容量 ↑ ，葉酸需求 ↑ 早產(chǎn) 發(fā)生率 %（單胎 %） 高血壓 是單胎的 5～ 10倍 表 1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn) 產(chǎn)前出血 前置胎盤 ↑，胎盤早剝 ↑ 羊水過(guò)多 12％以上 ，多與 TTTS有關(guān) 產(chǎn)前住院幾率 ↑ 早產(chǎn)，高血壓， FGR， TTTS 陰道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) ↑ 助產(chǎn)術(shù)（臀位，產(chǎn)鉗，內(nèi)倒轉(zhuǎn)） 剖宮產(chǎn)率 ↑ 三胎以上更多見 產(chǎn)后出血 宮縮乏力 產(chǎn)后其他問(wèn)題 產(chǎn)后抑郁 ↑（失去胎兒），增加產(chǎn)后負(fù)擔(dān) 母親死亡率 合并癥 ↑ ，是單胎的 2倍 風(fēng) 險(xiǎn) ? 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn) ? 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn) 表 2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn) 死產(chǎn)和新生兒死亡 隨著胎兒數(shù)增加而增加 雙胎中一胎死亡 單卵雙胎多于雙卵雙胎 3倍，母體 DIC 8W 早產(chǎn) 雙胎早產(chǎn)率 30～ 50％，三胎 80％ FGR 發(fā)生率 25～ 30％，圍產(chǎn)兒病率 ↑ 先天畸形 發(fā)生率 %，聯(lián)體雙胎，雙胎一胎無(wú)心畸形， TTTS 聯(lián)體雙胎 200例單卵雙胎中發(fā)生 1例 臍帶意外 早產(chǎn)，胎膜早破，胎位不正，羊水過(guò)多 表 2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn) 單羊膜腔 與雙羊膜腔比死亡率 ↑，聯(lián)體雙胎， TTTS,先天畸形，一胎胎死宮內(nèi)，羊水過(guò)多 羊水過(guò)多 TTTS， 胎兒畸形（消化道，心臟），早產(chǎn) ↑ 雙胎輸血綜合征 發(fā)生單卵，雙羊膜囊中，動(dòng)靜脈吻合支多，且較大的血管間有吻合后 5～ 10％ 新生兒窒息 是單胎 4～ 5倍， FGR， 臍帶脫垂，羊水過(guò)多 雙頭交鎖 好發(fā)于單羊膜腔，一臀一頭（ 817： 1） 腦癱 三胎是單胎的 47倍，雙胎是單胎的 8倍，多與早產(chǎn)有關(guān) 手術(shù)產(chǎn)率 ↑ 尤其第二胎兒（臀，內(nèi)倒轉(zhuǎn)等） 分 類 分 類 ① 雙卵雙胎（ DC dizygotic twins） 機(jī)理： 由兩個(gè)受精卵同時(shí)發(fā)育而成。 特點(diǎn)： ? 性別相同或不同； ? 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； ? 各有獨(dú)立的胎膜和胎盤； 分類：雙卵雙胎 ?一個(gè)受精卵發(fā)育出 兩個(gè)胚泡 ，分別植入。 ? 兩個(gè)胎兒有各自獨(dú)立的絨毛膜、羊膜和胎盤。 單卵雙胎形成機(jī)理之一 分類：?jiǎn)温央p胎 桑椹期 （早期囊胚） 18～ 36% 雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎 ( dichorionic diamniotic twin, DCDA) ? 一個(gè)胚泡內(nèi)出現(xiàn) 兩個(gè)細(xì)胞群 ，各發(fā)育成一個(gè)胚胎。 ? 兩個(gè)胎兒共一個(gè)胎盤，但有各自獨(dú)立的羊膜腔。 胎盤 羊膜 羊膜 單卵雙胎形成機(jī)理之二 分類：?jiǎn)温央p胎 受精后第 4～ 8日 （晚期囊胚） 66% 單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎 ( monochor ionicdiamniotic twin,MCDA) ? 胚盤期形成 兩個(gè)原條 與脊索，分別發(fā)育形成兩個(gè)胎兒。 ? 兩個(gè)胎兒共一個(gè)絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。 單卵雙胎 形成 機(jī)理之三 分類：?jiǎn)温央p胎 受精后第 9～ 13日 （羊膜囊形成后） 1% 單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎 ( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA) 分類：?jiǎn)温央p胎 受精第 13日后 （原始胚盤形成后） 診 斷 診斷 ? 病史： 多有家族史，孕前曾用過(guò)促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。 ? 癥狀： 惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動(dòng)不便。 ? 體征： 中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。 診斷 :產(chǎn)科檢查 ? 子宮大于停經(jīng) 月份 ? 妊娠中晚期腹部可觸及多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎 極 ? 胎頭較小，與子宮大小 不成比例 ? 不同部位可聽到兩個(gè)胎心，其間有無(wú)音區(qū)，或同時(shí)聽診，一分鐘兩個(gè)胎心率相差 10次 以上 ? 產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型 診斷：超聲 ? 早孕期 ( 約 7~ 9 孕周 ) 主要通過(guò)妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個(gè)妊娠囊且各自有單個(gè)胚芽提示 DCDA 。一個(gè)妊娠囊其內(nèi)含有兩個(gè)分開的羊膜腔 , 腔內(nèi)分別可見胚芽 , 提示 MCDA。 診斷：超聲 一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔 , 腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽 , 提示 MCMA 診斷 3：超聲 10~14 孕周 , 主要通過(guò)雙胎峰征 ( twinpeak sign) 來(lái)判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處 , 見一個(gè) A字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起 ,并與分隔膜延續(xù) ,