【正文】 提示 DCDA 敏感性 %，特異性 100% 診斷 3：超聲 不存在雙胎峰征 , 分隔膜與胎盤連接處顯示為 T字形結(jié)構(gòu)，提示 MCDA。 兩胎兒間無(wú)分隔膜 , 僅有一個(gè)胎盤者提示 MCMA。 敏感性 100%，特異性% 診斷：超聲 ?中孕期 ? 兩胎兒間有分隔膜且有兩個(gè)不連接的胎盤或胎兒性別不一致者提示 DCDA ? 兩胎兒間無(wú)分隔膜 , 僅有一個(gè)胎盤提示MCMA 診斷：超聲 ? 中孕期 ? 只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間有分隔膜 , 重點(diǎn)觀察胎盤分隔膜連接處 , 連接處呈雙胎峰征改變 , 且分隔膜較厚 , 大于 mm, 提示 DCDA, 連接處見(jiàn) T字征 , 且分隔膜菲薄 , 提示 MCDA。 ? 留取胎盤 分隔膜連接的圖像 診斷：超聲 DCDA MCDA 診斷 3：超聲 ? 晚孕期 的判斷方法同中孕期 ? 但由于胎兒較大 , 特別是后壁胎盤 , 胎盤 分隔膜連接處顯示困難 , 無(wú)法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性 , 可根據(jù)兩胎兒間有無(wú)分隔膜判斷羊膜性。 判斷絨毛膜性的意義 ? 單胎妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎 ? 絨毛膜性是影響雙胎結(jié)局最主要因素 ? MC圍產(chǎn)期死亡率為 DC的 35倍 ? 雙胎絨毛膜性的診斷為討論雙胎產(chǎn)前診斷的前提 判斷絨毛膜性的意義 ? MC新生兒平均體重明顯低于 DC。 ? MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息率明顯高于 DC。 ? MC雙胎發(fā)育不一致、雙胎之一死亡、雙胎均死亡及胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率明顯高于 DC。 ? TTTS多發(fā)生于 MCDA。 ? MC、 DC在對(duì)妊娠母體的影響相似，在妊娠并發(fā)癥方面大致相同。 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查 ? 雙胎至少一胎染色體異常的發(fā)生率為同年齡組單胎 ? 單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的 23倍 ? 篩查必要性 ? DSamp。NTD DS的篩查 年齡 雙卵雙胎的母親年齡相關(guān)患 DS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙胎 單卵雙胎的母親年齡相關(guān)的而風(fēng)險(xiǎn)與單胎相似 把雙卵雙胎母親年齡超過(guò) 31歲作為產(chǎn)前診斷的指征 孕早期 NT NT是目前雙胎最有效的篩查指標(biāo) 與單胎敏感性相似 75% MC取平均值， DC取較大的 NT值作為篩查指標(biāo) DS的篩查 ? 孕早期生化指標(biāo) ? 妊娠相關(guān)蛋白 A ? 游離 βhCG 故早孕期采用三聯(lián)指標(biāo) (母齡 +NT+血清生化）進(jìn)行產(chǎn)前篩查，檢出率 72%80%，假陽(yáng)性率59% MC合并 TTTS時(shí) NT異常增高增加了假陽(yáng)性率。 DS的篩查 ? 孕中期血清生化指標(biāo) ? 甲胎蛋白 ? βhCG ? 游離雌三醇 ? 抑制素 A ? 較單胎的不同 ? 不能鑒別雙胎中胎兒特異性 ? MC ? DC DS的篩查 ? 有報(bào)道比較二聯(lián)（母齡 +NT）、三聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化）、四聯(lián)（母齡 +NT+孕早期生化 +孕中期生化） ? 假陽(yáng)性率固定于 5%，檢出率分別為 69%、72%、 80% ? MC檢出率高于 DC ? 鼻骨缺失 NTD篩查 ? 超聲篩查 ? 孕中期甲胎蛋白：檢出率較低 雙胎妊娠產(chǎn)前診斷 有一個(gè)或兩個(gè)胎兒在超聲或血清學(xué)篩查時(shí)異常，就應(yīng)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷 CVS AC 臍靜脈穿刺 優(yōu)點(diǎn) 早期診斷，及早終止、減胎 準(zhǔn)確率高，標(biāo)本交叉污染低 在胎兒存在宮內(nèi)感染、水腫等，可使用 缺點(diǎn) 易兩次活檢同一胎兒或標(biāo)本交叉污染 局部胎盤嵌合 不能早期診斷 中期減胎并發(fā)癥多，流產(chǎn)率高 減胎后早產(chǎn)率高 孕晚期臍帶難分辨，技術(shù)要求高 時(shí)間 912W 1620W 孕晚期 少用于雙胎的產(chǎn)前診斷 處理原則 ? 盡早確診； ? 做好監(jiān)護(hù)； ? 減少并發(fā)癥； ? 了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育； ? 減少早產(chǎn)； ? 選擇合適分娩方式。 妊娠期處理 ? 營(yíng)養(yǎng)：足夠熱量、蛋白質(zhì)，預(yù)防貧血 ? 預(yù)防妊高癥 ? 嚴(yán)密監(jiān)視胎兒生長(zhǎng)情況 ? 防止早產(chǎn)：休息，保胎，促胎肺成熟 ? 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) ? 雙胎輸血綜合征（ twin to twin transfusion syndrome， TTTS) TTTS雙胎輸血綜合征 ? 定義： 雙胎輸血是指雙胎妊娠（或多胎妊娠）時(shí)，胎兒在子宮內(nèi)通過(guò)胎盤血管雙方血液相互交換，只發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠。這種輸血在孕期相當(dāng)常見(jiàn)，雙方血量交換保持平衡，因此，一方胎兒在某一時(shí)刻可能作為獻(xiàn)血兒（ｄｏｎｏｒ），在另一時(shí)刻又作為受血兒（ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ）。但當(dāng)兩個(gè)胎兒之間血液交換失去平衡，某一胎兒血液源源不斷地輸向另一胎兒而又得不到對(duì)方補(bǔ)償時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，稱雙胎輸血綜合征 . 雙胎輸血綜合征 （ TTTS） 孕 1826周 TTTS胎兒死亡率 79%100%。 多見(jiàn)于雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 機(jī)理：胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合 → 兩個(gè)胎兒間動(dòng) 靜脈血液溝通不平衡 → 胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。 55 供血兒 胎盤 受血兒 體重輕 貧血 脫水 羊水少 死亡 體重增長(zhǎng)快 心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰 胎兒水腫 羊水過(guò)多 雙胎輸血綜合征 （ TTTS） 大多 B超確診 下五項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)可輔助診斷 1) 同性胎兒， BPD差別 5mm,HC差別 5%,AC差別 20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤 2) 兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過(guò)少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過(guò)多，膀胱充盈 3) 兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異 4) 兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異 5) 一胎兒有水腫 雙胎輸血綜合征 （ TTTS） ? 歐盟標(biāo)準(zhǔn) : ? ①確診為單絨毛膜 。 ? ②妊娠周數(shù)小于 26周 。 ? ③受血兒羊水過(guò)多 ,小于 20周時(shí) ,羊水最大垂直暗區(qū) 8 cm。21～ 26周時(shí)羊水最大垂直暗區(qū) 10 cm且有脹大膀胱 。供血兒羊水少 ,羊水最大垂直暗區(qū) cm且膀胱小或見(jiàn)不到 。 ? ④胎兒體重差異對(duì) TTTS沒(méi)有診斷價(jià)值。 產(chǎn)后診斷 ? 胎盤： ? 供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，羊膜上有羊膜結(jié)節(jié) ? 受血兒胎盤色澤紅、充血 ? 病理檢查是否存在胎盤血管吻合 產(chǎn)后診斷 ? 胎兒血紅蛋白濃度差異及出生體重差異。 ? 急性 TTTS以血紅蛋白濃度差異 ≥50 g/L為主 ,體重差值作為參考 。 ? 慢性 TTTS以體重差值 ≥20%為主 ,血紅蛋白濃度差值作為參考 ? 單純血紅蛋白濃度或體重差異 ,而無(wú)相應(yīng)胎盤血管吻合支 ,診斷 TTTS是不完善的。 雙胎輸血綜合征 （ TTTS） Quintero分級(jí) ? 為確定其預(yù)后及使治療方案具有可比性： ? Ⅰ 級(jí) :供血兒膀胱可見(jiàn) 。 ? Ⅱ 級(jí) :供血兒未見(jiàn)充滿尿液膀胱 。 ? Ⅲ 級(jí) :多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變 (臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向、動(dòng)脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流 )。 ? Ⅳ