【正文】 門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落 實(shí)措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4． 27． 5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ 10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ 9ＣＭ 3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4． 27． 5． 1 采用衛(wèi)生部發(fā) 布的疾病分類ＩＣＤ 10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ 9ＣＭ 3，【Ｃ】 1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。 2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。 2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 3．有 信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 4． 27． 5． 2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 （ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 2．能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁信息。 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 5． 3． 2 依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 5． 3． 2． 1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥ 80%， 護(hù)理人員知曉率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥ 50%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%。 2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。 5． 3． 3 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基 礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 5． 3． 3． 1 實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有 改進(jìn)措施。 3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 1． 2 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 6． 1． 2． 1 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。 2．開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī) 范要求。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 評(píng)審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。 6． 1． 3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 6． 1． 3． 1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★） 【Ｃ】 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人 員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 2． 1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。 6． 2． 1． 2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng) 目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥ 80% 2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重 員工意見。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 八、后勤保障管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 8． 2 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 6． 8． 2． 1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24小時(shí)值班制。 3．有日常運(yùn) 行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 6． 8． 7 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯 等設(shè)備按期年檢。 6． 8． 7． 1 消防安全管理。（★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān) 管記錄。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 9． 6 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始 終保持在待用狀態(tài)，建立全 院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 6． 9． 6． 2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。