【正文】 門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落 實措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除達到“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 評審標準 評審要點 4． 27． 5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ 10 與手術操作分類ＩＣＤ 9ＣＭ 3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4． 27． 5． 1 采用衛(wèi)生部發(fā) 布的疾病分類ＩＣＤ 10 與手術操作分類ＩＣＤ 9ＣＭ 3，【Ｃ】 1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3．有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。 對出院病案進行分類編碼。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質(zhì)量。 2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準確性不斷提高。 2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。 3．有 信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。 4． 27． 5． 2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 （ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。 2．能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁信息。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 評審標準 評審要點 5． 3． 2 依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。 5． 3． 2． 1 優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。 2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥ 80%， 護理人員知曉率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。 2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務。 3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。 4．優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥ 50%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率 100%。 2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。 5． 3． 3 臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基 礎護理和專業(yè)技術服務。 5． 3． 3． 1 實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。 2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。 2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有 改進措施。 3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 評審標準 評審要點 6． 1． 2 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 6． 1． 2． 1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★） 【Ｃ】 1．根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。 2．開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī) 范要求。 3．有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。 4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。 6． 1． 3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。 6． 1． 3． 1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（★） 【Ｃ】 1．有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。 2．各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．職能部門對全院衛(wèi)生技術人 員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 評審標準 評審要點 6． 2． 1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 6． 2． 1． 2 醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項 目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 【Ｃ】 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥ 80% 2．相關重大事項應事前充分論證。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相關事項應充分征求并尊重 員工意見。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 八、后勤保障管理 評審標準 評審要點 6． 8． 2 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。 6． 8． 2． 1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員 24小時值班制。 3．有日常運 行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 6． 8． 7 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯 等設備按期年檢。 6． 8． 7． 1 消防安全管理。（★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 3．消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān) 管記錄。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。 3．科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 九、醫(yī)學裝備管理 評審標準 評審要點 6． 9． 6 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始 終保持在待用狀態(tài)，建立全 院應急調(diào)配機制。 6． 9． 6． 2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。