【正文】 系統(tǒng)感染鞘內(nèi)給藥 ○ 包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)給藥 ○ 眼科感染局部用藥 ○ 某些皮膚表層及口腔、陰道的粘膜可外用 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 ○ 氣溶吸入抗菌藥治療價值有分歧，但適用于 1. 藥物毒性大，不能耐受全身用藥，如兩性霉素 B超聲霧化輔以加壓吸入。 2. 膿胸或厚壁肺膿腫，全身用藥不滿意。 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 聯(lián)合應(yīng)用要有指征 1. 病原菌未明的嚴(yán)重感染 2. 需氧與厭氧混合感染或 2種以上的病原菌感染 3. 單一桿菌藥物不能控制的重癥感染 4. 長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染 5. 為毒性大的抗菌藥物減少劑量 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 1. 內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥 不宜常規(guī)預(yù)防用藥：病毒感染（感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤 等。 有一定效果的預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、 結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、 腦脊液鼻漏等。 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 預(yù)防用藥感染發(fā)生率（ %） 用藥 未用藥 麻疹（ 482例） 15 腦干型脊髓灰質(zhì)炎（ 126例） 53 16 昏迷（ 46例） 43 20 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 2. 外科手術(shù)預(yù)防用藥 － 目的 ○ 減少術(shù)后手術(shù)部位感染（ Surgical site infections, SSIs）發(fā)生率 切口感染（表淺與深部切口） 器官或腔隙感染（胸腔、腹腔、膿腫形成） 可能發(fā)生的全身感染 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 選擇 有效：覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌 安全：不良反應(yīng)少 價格低 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 傷口類別 清潔手術(shù) 只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部 等手術(shù)才需使用抗生素。 清潔 — 污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素； 污染 — 臟手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素； 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 ○ 清潔手術(shù)（頭頸、胸腹壁及四肢手術(shù)） 病原菌：主要為葡萄球菌 抗菌藥： 1. 第一代頭孢菌素，頭孢唑啉最常用 2. 第二代頭孢菌素，頭孢呋辛 3. 甲氧西林耐藥葡萄球菌（ MRSA）高發(fā)區(qū)域，涉 及重要臟器的手術(shù)，可選萬古霉素 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 ○ 清潔 污染手術(shù)（腹部、盆腔手術(shù)） 病原菌： 需氧菌 腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿 菌屬等） 厭氧菌 脆弱擬桿菌等 抗菌藥： +甲硝唑或克林霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 氨芐西林 舒巴坦、阿莫西林 克拉 維酸、頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢西丁 頭孢美唑 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 用藥方法 給藥時間皮膚切開前 60分鐘內(nèi)給藥 一般宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時，即切開皮膚前 20~30分鐘開始給藥 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 給藥次數(shù) ○ 手術(shù)時間 2h， 一次即可（指導(dǎo)原則） ○ 手術(shù)時間 3h或手術(shù)時間超過藥物的 2個半衰期時，需再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù) 全過程 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 預(yù)防用藥持續(xù)時間 ○ 通常用藥至術(shù)后 24h（指導(dǎo)原則） ○ 個別情況，如心血管手術(shù)延長至 24～48h 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 外科預(yù)防用藥常見錯誤 ○ 術(shù)后用藥時間太長 ○ 未在術(shù)前 60分鐘內(nèi)給藥 ○ 手術(shù)時間超過 3h未加給 1劑藥 ○ 選用藥物不正確 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 美國 CDC遵循四大原則 （ 1）術(shù)前抗生素應(yīng)用在有研究證據(jù)支持的手術(shù)種類上， 或一旦發(fā)生臟器的 SSI，則非常嚴(yán)重的手術(shù)種類。 （ 2）抗生素應(yīng)為安全、便宜的殺菌劑，且對手術(shù)中可 能的污染菌應(yīng)十分有效。 （ 3）切開皮膚時，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌 濃度。 （ 4）整個手術(shù)過程均應(yīng)保持抗生素的殺菌濃度。 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 美國 CDC抗生素選擇 頭孢菌素類為最常用： （ 1）頭孢唑啉最常用； （ 2）涉及大腸的手術(shù)需要有抗厭氧菌能力的頭孢西丁。 若不能使用頭孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑 等可取代。氨基糖苷類少用； （ 3）萬古霉素除在一些特別有 MRSA、 MRCNS問題的 機(jī)構(gòu)，需慎重考慮做為第一線預(yù)防用藥。 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 美國 CDC建議： （ 1）僅在有指征時才預(yù)防性應(yīng)用。根據(jù)某種手術(shù)引起感染的 常見致病菌，選擇有效的抗生素。（ IA） （ 2）經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性給藥，要在切開組織時藥物在血漿與 組織中達(dá)到殺菌濃度。在整個手術(shù)過程中及切口縫合后 數(shù)小時保持此濃度。（ IA） （ 3）選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)前，在上述的基礎(chǔ)上要進(jìn)行灌腸及 口服瀉藥，術(shù)前一天分次給予不吸收口服抗生素。（ IA） （ 4）高危剖婦產(chǎn)手術(shù)，在臍帶夾住后，立即給予預(yù)防性抗生 素（ IA） （ 5）勿以 vanycin作為常規(guī)的預(yù)防性抗生素。（ IB） 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 — 美國外科預(yù)防用藥情況 回顧性分析美國 2021年近 3000家醫(yī)院 3萬余手術(shù)病人的預(yù)防用藥情況 ○ 結(jié)果 術(shù)前 60分鐘內(nèi)給藥： %（ 60~120分鐘 %） 使用指南中推薦的藥物： % 術(shù)后 24h內(nèi)停藥： %（ 48h內(nèi)停藥 %） ○ 結(jié)論：提高術(shù)前預(yù)防用藥水平，尚有很多工作要做 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 ● 強(qiáng)調(diào)綜合性治療 －糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)； －改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血 漿、白蛋白等； －處理原發(fā)病和局部病灶。 ● 教育、宣傳、成立相應(yīng)組織。 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 ? 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 — 非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應(yīng)小、價格 低廉、貨源充足對細(xì)菌耐藥影響小 — 限制使用（二級）：療效好，安全性、耐藥性、價格等均 存在局限性，如三代頭孢菌素 — 特殊使用（拒絕使用、三級）：新研制上市的藥物；療效 或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應(yīng)明顯；臨床需要 保護(hù)，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價格昂貴，如萬古霉素，碳青霉 烯類等 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院 小結(jié) ： 努力提高感染病診治水平和抗菌藥管理水平，需要衛(wèi)生行政管理人員、臨床醫(yī)師、臨床微生物工作者、臨床藥師和醫(yī)院感染控制專業(yè)人員共同努力！ 上 海 市 奉 賢 區(qū) 中 心 醫(yī) 院 上海市第六人民醫(yī)院奉賢分院