【導(dǎo)讀】調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期分析、反饋。對(duì)流行、暴發(fā)病例應(yīng)立即向醫(yī)院公共衛(wèi)生科報(bào)告。不同系統(tǒng)疾病，各感染部位，高?？剖?，高危因素醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)。對(duì)滅菌不合格物品不得進(jìn)入臨床及有關(guān)的使用部門(mén)。滅菌用的消毒液，不得檢出任何微生物。標(biāo)包括空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手。并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡，床單位必須進(jìn)行終末消。用時(shí)做好終末消毒。持物鉗與容器高壓滅菌后干燥使用，在集中治療前開(kāi)包，4. 期、滅菌標(biāo)記及工號(hào)。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌

　　

【正文】 凡進(jìn)入手術(shù)室人員必須更換衣、褲、戴帽、口罩，換鞋，并要嚴(yán)格遵守入室規(guī)則。 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確；手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)均應(yīng)有明顯標(biāo)記；各區(qū)設(shè)施、家具等用物應(yīng)分別定位放置。 嚴(yán)格控制參觀人員。一臺(tái)不超過(guò)二人，手術(shù)進(jìn)行中盡量減少人員流動(dòng)和談話，不得離手術(shù)臺(tái)太近或太高。 病人進(jìn)手術(shù)室必須穿手術(shù)衣、褲、襪套、戴帽。 無(wú)菌與污染手術(shù)必須分室；接臺(tái)手術(shù)應(yīng)先做無(wú)菌 手術(shù)，后行污染手術(shù)；連臺(tái)手術(shù)之間，手術(shù)人員應(yīng)更換衣、洗手，地面和用物均應(yīng)用消毒液擦拭。 凡感染病人手術(shù)通知單必須填清感染類(lèi)型，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)有隔離標(biāo)志；術(shù)后器械和物品進(jìn)行雙消毒；標(biāo)本送檢應(yīng)有“當(dāng)心感染”標(biāo)志；手術(shù)間環(huán)境必須用消毒液擦拭，再用電子滅菌儀，并適當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間。 手術(shù)器械及用品必須一用一滅菌，原則上用高壓消毒滅菌或環(huán)氧乙烷。 27 使用電子滅菌器（紫外線）空氣消毒每天二次，空氣培養(yǎng)每月一次。 凡高壓、熏蒸消毒的無(wú)菌物品、消毒液、物體表面和洗手監(jiān)測(cè)每月一次。 每次手術(shù)前進(jìn)行濕 式清潔，每周大掃除一次。 1麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及其它相關(guān)設(shè)備均應(yīng)保持表面清潔，各種管道用后按規(guī)定進(jìn)行消毒、清洗、滅菌。 1接送病人的平車(chē)定期消毒，車(chē)輪應(yīng)每次清潔，車(chē)上物品保持清潔。接送隔離病人的平車(chē)應(yīng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后嚴(yán)格消毒。 1手術(shù)廢棄物品須置黃色的雙層塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，焚燒處理。 二十四、 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放。路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。 工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，熟悉各種器械性能、消毒 方法和洗滌操作技術(shù)。 無(wú)菌物品有明顯滅菌標(biāo)志，有品名、有效期、簽名，包內(nèi)有化學(xué)指示劑，包外貼有 3M帶，包的大小要符合規(guī)格。 無(wú)菌物品排列有序，專(zhuān)室專(zhuān)柜存放，不得有過(guò)期物品。一次性無(wú)菌物品拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌間。 各種消毒浸泡液按規(guī)定日期更換，持物鉗與容器高壓滅菌后干燥使用，在集中使用前開(kāi)包，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專(zhuān)用，標(biāo)志清楚。 28 各種包布（例如治療包、器械包等包布）要一用一洗一更換，保證無(wú)缺損。 無(wú)菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，注射用具熱源監(jiān)測(cè)、物體表面、 工作人員手、消毒液每月監(jiān)測(cè)一次。 無(wú)菌室、包裝室每天紫外線照射一次，每月空氣培養(yǎng)一次。 消毒員要正確掌握消毒鍋的操作規(guī)程，每次消毒要記錄消毒溫度、壓力、時(shí)間，并放化學(xué)指示劑，預(yù)真空消毒鍋應(yīng)每天做 B— D 試驗(yàn)，以觀察消毒鍋的效能。 1消毒鍋滅菌效果生物學(xué)監(jiān)測(cè)每月一次。 1發(fā)放一次性醫(yī)療用品要查有效期及包裝是否完整，對(duì)不符合物品一律不得發(fā)放，并向院感染領(lǐng)導(dǎo)小組及縣醫(yī)藥監(jiān)督管理局報(bào)告。 1供應(yīng)室各種物品車(chē)要有“污”“潔”標(biāo)志，專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用。發(fā)送無(wú)菌物品的車(chē)使用后必須用含 500mg/L 有效氯的消毒液 擦拭后，方能進(jìn)入無(wú)菌區(qū)。回收污染物品的車(chē)，每次用后立即用含 1000mg/L 有效氯的消毒液擦拭。 二十五、 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必須時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。 使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。 無(wú)菌物品如棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用 29 時(shí)間不得超過(guò) 24小時(shí)，使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。 各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。 報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。 檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專(zhuān)用，每天消毒。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止互散，并視污染情況向上報(bào)告。 菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。 二十六、 消毒藥械與一次性醫(yī)用器械的管理制度 醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組須履行對(duì) 一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、存放、使用及用后消毒處理、回收、毀形等的監(jiān)督檢查職責(zé)，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 一次性醫(yī)療用品須由藥劑科集中統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 醫(yī)院購(gòu)置的消毒藥械和一次性醫(yī)用器具必須索取省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《衛(wèi)生許可證》、《產(chǎn)品注冊(cè)證》、《經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》；進(jìn)口的一次性醫(yī)用器具應(yīng)具有《產(chǎn)品注冊(cè)證》。 每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，開(kāi)查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn) 30 合格證、生產(chǎn)日期、消 毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每天訂貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20 ㎝，距墻壁≥ 5 ㎝；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 科室領(lǐng)用的一次性醫(yī)用物品必須存放于無(wú)菌室或無(wú)菌柜，領(lǐng)用收據(jù)保存?zhèn)洳?，醫(yī)務(wù)人員使用前必須檢查小包裝有 無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈。 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門(mén)。 使用消毒液人員必須知道消毒液名稱(chēng)、消毒目的、使用范圍、濃度、方法、注意事項(xiàng)。 如發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。 二十七、 消毒液管理制度 醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)消毒液的采購(gòu)、使用管理進(jìn)行監(jiān)督。 醫(yī)院使用的消毒液必須具有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)（衛(wèi)生許可證）營(yíng)業(yè)執(zhí)照的 合格產(chǎn)品。 31 應(yīng)根據(jù)消毒目的告訴適宜的消毒液和處理方法。 每批購(gòu)置的消毒液，必須保證消毒液的有效濃度，注意影響消毒效果的因素，防止消毒液的污染。 醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)消毒液效果進(jìn)行鑒別。 建立登記帳冊(cè)、記錄企業(yè)名稱(chēng)、廠品名稱(chēng)、注冊(cè)商標(biāo)數(shù)量、規(guī)格、衛(wèi)生許可證、生廠批號(hào)、合格證號(hào)、有效期、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、經(jīng)辦人員姓名等。 必須專(zhuān)室放置、專(zhuān)人管理、存放環(huán)境室溫適宜、通風(fēng)、干燥。 二十八、 預(yù)防銳器傷措施 在日常工作中須特別注意刀、剪、針的操作，謹(jǐn)防受傷。 一旦不慎被銳器刺、割傷應(yīng)立即 采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，同時(shí)報(bào)告院保健科與感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)其進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 被 HBV 陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺割傷，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗 10ug、 5ug、 5ug（按 0、 1 月、 6 月間隔）。 二十九、 院感教育培訓(xùn)制度 一、醫(yī)院感染管理兼職人員在職教育 提高醫(yī)院感染兼職人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握當(dāng)前醫(yī)院感染學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，了 32 解微生物學(xué)、抗生素與消毒隔離方面進(jìn)展，積極參加全國(guó)和省級(jí)組織的各種院感學(xué)習(xí)班。 二、醫(yī)院感染監(jiān)控員培訓(xùn) 各臨床科室的監(jiān)控人員，由院感領(lǐng)導(dǎo)小組組織對(duì)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染學(xué)基礎(chǔ)、微生物學(xué)和消毒、滅菌、隔離規(guī)范。 三、新上崗業(yè)務(wù)人員培訓(xùn) 新分配來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織上崗前培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)工作，內(nèi)容為：醫(yī)院感染概念、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染的預(yù)防及醫(yī)院感染的監(jiān)控措施、抗生素使用原則，醫(yī)院感染病歷登記表的填寫(xiě)法等。 四、住院醫(yī)院培訓(xùn) 由各科室監(jiān)控員組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)合理使用抗生素，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)控措施。 五、護(hù)理人員培訓(xùn) 由各科監(jiān)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)消毒、滅菌、隔離的有關(guān)知識(shí)，無(wú)菌操作技術(shù)等，外環(huán)境監(jiān)測(cè)的方法和監(jiān)控措施。 六、衛(wèi)生員培訓(xùn) 由醫(yī)院感染兼職人員組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)衛(wèi)生基本知識(shí)和消毒隔離常識(shí)。 永嘉縣黃田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心