醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理考核辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險-資料下載頁
2024-09-06 10:40本頁面
【導(dǎo)讀】點醫(yī)療機構(gòu)更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，[2020]77號）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。核，縣職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參與。的60%，總得分100分。日常檢查扣分依據(jù)以下情況進行：一。根據(jù)考核評分標準扣分累加，對同一次（例）違規(guī)只扣。在每年的第四季度進行，對本年度基。本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行年終檢查。標準，向考核小組提交本單位的年度自查評分報告。調(diào)查、抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的掌握程度等方式進行?？己朔植粔蚩蹨p時，可扣為負分。度考核評分結(jié)果有異議的，可向考核小組申請復(fù)查。預(yù)留的保證金全部予以支付。有效的相關(guān)資料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作。第八條本細則由縣人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。理機構(gòu)，配備專、兼職人員管理醫(yī)保事務(wù)）；技術(shù)事故，病人褥瘡發(fā)生率為零。①處方姓名、性別、年齡及診斷清楚正確，及時、完整；⑤堅持因病施治，合理用藥；分解住院次數(shù)；⑤不得辦理“掛床住院”。錄，帶藥限口服藥，帶藥量按規(guī)定執(zhí)行；
【正文】 0 ①②項不符合要求各扣 2 分；③項經(jīng)檢查確屬院方責(zé)任或主要責(zé)任的每一例扣 3 分；④項任何一次達不到指標扣 3 分；⑤項屬責(zé)任事故 1例扣 8分，屬技術(shù)事故 1 例扣5 分。 ①查看記錄和現(xiàn)場；②參保人員測評每季度一次，每次隨機抽取門診病人 20人。 醫(yī)療服務(wù)管理 (3) 診 療 服 務(wù) ①門診病歷書寫要客觀真實、準確、及時、完整；②堅持因病施治，合理用藥；③嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)項目，非基本醫(yī)療藥品、診療項目和 服務(wù)項目應(yīng)告之患者或家屬并征得其同意。 20 ①項按照隨機抽查樣本同比例放大后的實際數(shù)，每違規(guī)一次扣 分，②③每違規(guī)一例扣 2分。 ①隨機抽查本年度醫(yī)療保險門診病歷 20 份；②對照醫(yī)保就醫(yī)辦法、藥品目錄、用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準檢查。 (4） 處 方 管 理 ①處方姓名、性別、年齡、醫(yī)療卡號及診斷清楚正確 ,無缺項；②藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法清楚并符合用藥規(guī)范；③處方量不超過 3－ 7天常用量，嚴禁開“大處方”和“人情方”； ④處方完整，符合規(guī)定的保存年限。 20 任何一項按 照隨機抽查樣本同比例放大后的實際數(shù)，每違規(guī)一次扣 。 ①隨機抽查本年度醫(yī)療保險門診處方 200 張；②對照醫(yī)保就醫(yī)辦法、藥品目錄、用藥范圍檢查；③查看保存處方。 醫(yī)療保險費用結(jié)算管理 (5) 收 費 標 準 ①嚴格執(zhí)行國家和省的醫(yī)療服務(wù)及藥品價格政策，熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)政策；②嚴格按照規(guī)定的各種醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療和藥品價格收費；③收費記帳準確，無弄虛作假，無分解收費、重復(fù)收費、變相收費現(xiàn)象。 15 ①項檢查時被檢查人員不符合要求者1 人次扣 1 分；②③項違規(guī)一例扣 4分。 ①隨機抽查醫(yī)保門 診檢查、治療單 50 份；②對照統(tǒng)籌基金診療項目、結(jié)算辦法和規(guī)定的收費價格檢查。 (6) 結(jié) 算 管 理 ①門診各項收費計算準確無誤；無重復(fù)記錄收費現(xiàn)象；②無弄虛作假現(xiàn)象；③不屬于統(tǒng)籌基金支付的項目應(yīng)現(xiàn)金支付；所結(jié)算的項目均屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 15 不符合要求 1 例扣3 分； ①查看記錄 ②隨機抽查醫(yī)療保險門診檢查、治療單 50 份； ③對照統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法檢查。 (7) 電 腦 操 作 及 維 護 ①電腦操作員培訓(xùn)合格上崗，自覺維護電腦設(shè)備及診療項目；②電腦操作員熟悉醫(yī)保政策和法 規(guī)；③負責(zé)查驗就醫(yī)參保人證、卡；④對符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的診治項目能夠嚴格把關(guān)、不徇私情。 10 ①電腦操作員未經(jīng)培訓(xùn)上崗扣 1 分；電腦設(shè)備維護不及時發(fā)現(xiàn)一次扣 2分；②電腦操作員不熟悉醫(yī)保政策和法規(guī)扣 1 分；③④項違反 1 例扣 3 分。 ①查閱處方和病歷；②現(xiàn)場查看和考核。③查看“三個目錄”的維護情況。 說明 :各項的考核分不夠扣減時，可扣為負分。
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