【正文】 溝通內容、溝通技巧進行了統(tǒng)一要求，避免醫(yī)療活動過程中由于相互不理解而造成的醫(yī)療爭議。 堅持并加大了醫(yī)療質量督查力度。質控科進行不定時的醫(yī)療質量考核，力爭每階 段解決一個突出問題。院領導也多次組織突擊檢查，對檢查中的違規(guī)人員嚴懲。將醫(yī)療核心制度、手術質量、合理用藥作為檢查重點，通過督查與自查相結合的方 式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風氣。 質控科 2021年 12 月 28日篇四：醫(yī)院質控 2021(110 月 )工作總結 醫(yī)院質控 2021（ 110月）工作總結 院部各位領導： 質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。編制了我院首部指導書籍 4 部，工作手冊 1 部，記錄冊 3 部，簡報 1 份，實施方案 1 部，評審任務分解書 2 部，組織框架圖 1 幅。以及本完成的重點工作總結如下： （一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下： 編制了《 **人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章， 372 頁， 39 萬余字。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度 20 項，質量控制的計劃與方案 15 個，質量檢查標準 66 項，附表 30 各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。 編制了《 **人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書 153 頁，23 萬 9 千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī) 26 部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。 編制了《 **人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章， 526 頁， 500 余幅圖， 2 萬 5 千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應 急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。 《 **人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況， 112 月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。 《 **人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《 **人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。 《 **人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》 編制醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系框架圖。 完成其他系列質控文件材料等工作。 （二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 2021》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、 **人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、 評價要點、評審標準和相應的檢查方法。 《二級綜合醫(yī)院評審手冊 2021 與 **人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用。 《 **人 民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。 （三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續(xù)改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。 （四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質量方面等進行抽查和指導，發(fā)現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進 行分析、匯總。 2021年 10月篇五：醫(yī)院質控科工作總結 醫(yī)院質控科工作總結 醫(yī)院質控科工作總結 質控科成立于 2021 年，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。 一、工作職責： 質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控 。根據醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準 。對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。 制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、 標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。 參與多層次質控：第 一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告 (含醫(yī)療運行數據、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示 )。第 二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)、并隨機復查 。第 三、聯合臨床醫(yī)技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。 構建多防線質控：第 一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質量的全 控制 。對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終 持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感 (外源性、內源性、抗菌素相關性院感 )，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置 (無證、無益、無效 )、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。 質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷 (真性、假性、不確定性 )會導致甄別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據循證證據 (合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據 )、警示信息 (相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果 )確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。 末控制。 二、科室的組織結構 主任醫(yī)師 1 名，返聘副主任醫(yī)師 2 名，醫(yī)師 2 名，護師 2 名，工作人員 1 名。 質控科科長職責 在院長領導下 ，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。 協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質量考核、考評工作。 督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。 負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。 負責全院質控員培訓工作。 完成院領導交辦的相關其他工作。質控科質控員職責 在科長領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發(fā)現問題及時修正。 深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。 每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。 第五篇： 2021 年醫(yī)院質控辦工作總結 XXX 中醫(yī)醫(yī)院 2021年醫(yī)院質控辦工作 總結 2021 年質控辦完成了全年各項目標任務，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院兩個效益做出了貢獻。將全年的工作總結如下： （一）醫(yī)院管理方面： 嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，加強依法辦院和科學辦院。圍繞“科學、人道、厚德、創(chuàng)新”的辦院理念，按照衛(wèi)生行政部門要求，對我院的各項規(guī)范進行了認真清理。在依法執(zhí)業(yè)方面，對全體醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)資格進行了重新審核、登記，全院專業(yè)技術人員均有相應的執(zhí)業(yè) 資格。全院嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無任何一個科室超范圍執(zhí)業(yè)。 為了健全規(guī)章制度，醫(yī)務科將 2021 年醫(yī)院的工作制度中涉及醫(yī)療活動的制度和職責進行完善、修改，該工作已經完成大部分，有待于最后審定。 組織全院職工進行法律、法規(guī)學習。學習方式以自學與集體學習相結合，主要學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》、《護士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中 華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等。并隨機卷試抽 考了部分職工。 根據醫(yī)院人事變動，及時調整了醫(yī)療質量、安全、病案、藥事、輸血等管理組織，定期開展各委員會活動，加強相應工作監(jiān)督、指導、評價； 院領導十分重視醫(yī)院的信息化建設，在經費非常緊張的情況下，仍然投資建設電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)十月份已在部分科室試運行。醫(yī)務科對該系統(tǒng)的正常運轉進行了大量的協(xié)調工作。 醫(yī)務科作為醫(yī)療活動管理部門，強化為臨床服務的理念，加強了宣傳和溝通。醫(yī)務科在醫(yī)院內網上建立醫(yī)療專欄，將醫(yī)院管理年活動和三乙評審有關內容向全院職工通報，同時公布醫(yī)務科的各種規(guī) 章制度、近期工作內容，接受群眾監(jiān)督。醫(yī)務科將不斷加強自身業(yè)務素質的培養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療管理水平，加大了對醫(yī)療活動全程質量的控制。 由業(yè)務院長、醫(yī)務科牽頭，對醫(yī)療技術操作規(guī)范進行修訂，該項工作在進行中。 （二）醫(yī)療質量管理與持續(xù)性改進方面： 開展全面質量提升計劃活動以來，我院創(chuàng)新了管理理念，經過探討醫(yī)療質量形成的特點、規(guī)律以及影響質量的制約因素，我們結合醫(yī)院的實際，對原有的質量管理組織重新進行了調整充實，建立了一個由院長負責領導、職能科室 參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施 管理，全員個個參與的三級質量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調整了醫(yī)療質量管理委員會的成員，充實了業(yè)務骨干和管理專家；為了把醫(yī)院管理年活動與創(chuàng)建“三級乙等醫(yī)院”結合起來，我們按照三級乙等醫(yī)院的有關標準，結合質量考核方案，對受檢科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、門診病歷、處方、技術操作規(guī)程、各項規(guī)章制度的落實等；醫(yī)技科室重點檢查技術工作質量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質量與獎懲掛鉤。 這樣，有了完善的質量管理體系對醫(yī)療質量管理起到了保證的作用。 醫(yī)務科經常深入到臨床，直接參與查房、病例討論、會診、手術、搶救等各項臨床工作，加強了對臨床醫(yī)療護理工作的監(jiān)督，不再單純拘泥于各種匯報和查看各種報表，及時發(fā)現問題解決問題。 在職工中深入開展了醫(yī)療制度的宣傳和學習，增強醫(yī)務工作者的法律意識和責任感，教育和引導職工“以病人為中心，以質量為核心”的思想。認真學習首診負責制、三級醫(yī)師查房制、會診、危重病人搶救制度等行之有效的醫(yī)療制度； 加強了核心醫(yī)療制度的貫徹落實，推行 了全員、全程、全方位的醫(yī)療質量控制和醫(yī)療安全管理。 ①病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規(guī)范要求。醫(yī)務科根據衛(wèi)生部的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《 2021 版甘肅省中院醫(yī)院病歷檢查評價表》，認真組織學習，定期考核。并根據醫(yī)院實際情況，對病歷書寫規(guī)范進行了補充，如規(guī)范了主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任查房記錄記錄格式；加強了對住院病歷質量的檢查和監(jiān)控，做到科室自查，科主任、質控員對科室每月出院病歷認真檢查；職能科室抽查，醫(yī)務科、護理部等業(yè)務部門利用每次查房的機會抽查運行病歷；同時每月組織質控醫(yī)師到病案室或病區(qū)抽 查病歷各一次，所有檢查結果均在網上公布并提出整改措施。對不合格的病歷扣發(fā)科室和當事人獎金。 ②三級醫(yī)師查房制度方面：認真落實三級醫(yī)師查房制度，不斷演練，反復模擬，并將標準細化，穩(wěn)步提高查房質量和規(guī)范。 ③在值班、交接班制度的執(zhí)行上，采取多次、多時段突擊查崗，對違反值班上班制度的工作人員嚴格處罰，糾正了部分人散漫、不負責的工作作風。 ④完善了手術審批制度、手術分級管理制度，首先在手術權限上，確定了職稱準入手術范圍，同時狠抓手術質量監(jiān)控，嚴格執(zhí)行大型手術術前討論制度，加強麻醉安全管理，對一些存在問題和薄弱環(huán)節(jié)采取針對性的措施予以治理。 ⑤在會診制度方面，對會診時間、會診記錄進行了規(guī)定。 避免了相互推諉。 ⑥每月公布一些典型的不合格處方。加強了處方質量監(jiān)控，醫(yī)院定期抽查處方，對用藥結構不合理或不規(guī)范的處方登記，并責任到人，督促定