【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍：《**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領(lǐng)導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法?！抖壘C合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用?！?*人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進工作總結(jié)報告，根據(jù)各科室上報的信息，結(jié)合我科抽查的情況進行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進行抽查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進行分析、匯總。2013年10月篇三：質(zhì)控科工作總結(jié)(2013年)2013年質(zhì)控科工作總結(jié)2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對業(yè)務科室的檢查水平，實現(xiàn)PDCA，并取得可喜的成績。2013年質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院的總2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控 重點目標、并為其制定考核標準。對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。建立了一個由院長負責領(lǐng)導、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的成員，充實了業(yè)務骨干和管理專家；質(zhì)控科按照三級醫(yī)院的評審標準，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對被檢查科室的工作質(zhì)量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點檢查技術(shù)工作質(zhì)量，報告單書寫質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室。每月進行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用?，F(xiàn)將2013年質(zhì)控工作總結(jié)如下：一、督查科室質(zhì)控小組活動。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動進行督導檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2013年全院各科每月都進行了質(zhì)控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認識科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動向主動管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量與安全小組增加了監(jiān)管項目，涵蓋24項內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點病人、重點病種管理；5）申請單、報告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術(shù)分級管理（手術(shù)權(quán)限動態(tài)管理、大手術(shù)上報、圍手術(shù)期管理）10）新技術(shù)、新項目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危重病人管理；18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評估、手術(shù)治療計劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預防措施）；20）手術(shù)質(zhì)量評價（按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則2012年版》進行評價）；21）醫(yī)療安全管理；22）病情評估制度；23）分析評價大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫(yī)師分級管理。二、診療常規(guī)應用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、大型檢查適應癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，專業(yè)內(nèi)容多，管理比較棘手，院領(lǐng)導把醫(yī)技科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導力度。質(zhì)控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場反饋，并責成科室限時整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。四、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，又是手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。對于手術(shù)病人術(shù)后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術(shù)后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標考核。五、藥械科質(zhì)控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導工作。六、《臨床路徑》實施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。成立了組織，明確了職責，根據(jù)我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小，療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。七、“危急值”管理?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點，我院5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應首先核查檢驗標本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護人員（住院病人通知病區(qū)護士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結(jié)果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。病區(qū)護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。記錄護士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。病程錄中應記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應知應會內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。八、學習、解析三級醫(yī)院標準通過三級醫(yī)院評審標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。把三級醫(yī)院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫(yī)務人員的共同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。2012年9月11日院部召開動員大會，正式進入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創(chuàng)建的同時，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，順利完成三級醫(yī)院評審檢查。質(zhì)控科工作得到專家認同。九、完善組織建設(shè)、建立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系根據(jù)工作需要及時對質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行調(diào)整，完善院科兩級質(zhì)量管理責任制，制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標準及檢查流程，將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制。2013年質(zhì)控科完成了全年各項目標任務，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻。質(zhì)控科二零一三年十二月十二日這是篇好范文參考內(nèi)容，涉及到科室、醫(yī)院、質(zhì)量、工作、醫(yī)療、管理、檢查、進行等范文相關(guān)內(nèi)容，覺得好就按收藏下。第四篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度醫(yī)院質(zhì)控科工作制度，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作，醫(yī)院質(zhì)控科工作制度。按照醫(yī)院相關(guān)制定，質(zhì)控辦制訂質(zhì)控工作的計劃與方案，制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫(yī)療質(zhì)量考核指標納入醫(yī)院的目標考核。，促進各部門之間相互配合工作。監(jiān)督各科室質(zhì)量自查情況，認真查對質(zhì)量自查的有關(guān)記錄，實行跟蹤考核。定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和缺陷，及時向院部領(lǐng)導反饋有關(guān)情況，并向有關(guān)部門通報質(zhì)量控制結(jié)果，管理制度《醫(yī)院質(zhì)控科工作制度》。，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，控制醫(yī)療缺陷。對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。，組織實施臨床路徑管理、單病種質(zhì)量管理，并制定相關(guān)工作目標及計劃、實施方案、監(jiān)控措施等。，對質(zhì)量管理的經(jīng)驗進行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。、新技術(shù)的審核，組織院內(nèi)外會診、協(xié)調(diào)重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)、廢除性手術(shù)的討論和審批工作。，供領(lǐng)導作為評優(yōu)、獎懲的參考和依據(jù)。，做好文字記錄，以醫(yī)務通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。()第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度醫(yī)院質(zhì)控科工作制度一，在院長、分管院長和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。三，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實施。四，定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。五，負責每季度總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量綜合考評工作。六，協(xié)同醫(yī)務科、護理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務科，開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監(jiān)督和干預。八，負責全員質(zhì)量管理培訓。九，會同績效管理部門制定醫(yī)療服務整體管理與質(zhì)量控制獎懲規(guī)定并實施。