【導(dǎo)讀】arachnoidalplanes.蛛網(wǎng)膜是你的朋友，要在蛛網(wǎng)膜間隙分離。顯微外科技術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)是不可缺少的。theoperatingroom.顱底解剖很復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)室的學(xué)習(xí)很重要。一次手術(shù)是患者獲得治愈的最佳時(shí)機(jī)。中是必不可少的。throughthem.做一個(gè)血管外科醫(yī)師,在需要時(shí)保護(hù)，修復(fù)或重建血管。留靜脈,靜脈比想象的還重要。retraction.維持正常腦灌注壓。治療結(jié)果的差別可能只存在于最細(xì)小的區(qū)別，甚至是皮膚縫合。術(shù)后監(jiān)護(hù)是手術(shù)的一部分，它和良好的手術(shù)技術(shù)同樣重要。anesthesia.Teamup.手術(shù)的成功與平穩(wěn)麻醉息息相關(guān),與麻醉科醫(yī)生結(jié)成良好團(tuán)隊(duì)。而在腦部操作時(shí)應(yīng)更換較細(xì)的吸。引管，并根據(jù)吸引對(duì)象的不同調(diào)節(jié)吸引力。失活的碎化腦組織時(shí)吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。由于顱腦損傷的手術(shù)很少采用顯微外科技術(shù)，雙極電凝很少用到尖端很細(xì)的鑷子。大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此顱腦損傷的雙極電凝鑷。最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應(yīng)以被電凝組織不被焦化為

　　

【正文】 電流傳導(dǎo)沒了 ,沒有產(chǎn)生火花 . 要用火花去切 ,不是用刀尖啦 !!凝也一樣 ,你再用力也粘不住血管 ,是用火花啦 !!!!! 有沒有同感呢 ? 一側(cè)硬膜下血腫，伴對(duì)側(cè)硬膜外血腫， 中線向硬膜外血腫側(cè)偏斜，請(qǐng)問在手術(shù)時(shí)，先做那側(cè)？？ 對(duì)這種病人如果先做硬膜下血腫，術(shù)中往往會(huì)因?yàn)橛材は卵[側(cè)減壓后，出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫突然增大，從而造成術(shù)中急性腦膨出，造成嚴(yán)重的腦損害。所以對(duì)這類病人，我們一般全頭消毒后，先做硬膜外血腫側(cè)，懸吊硬膜，注意不剪開硬膜，回納骨瓣，再行硬膜下血腫側(cè)手術(shù)。硬膜外側(cè)皮瓣可以等對(duì)側(cè)手術(shù)后在縫合以節(jié)約時(shí)間。這在手術(shù)熟練的情況下一般需時(shí)不多，卻可以避免嚴(yán)重的后果。 先做那側(cè)要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側(cè)減壓后，要注意血腫急劇增大的可 能性 1，骨折線跨硬腦膜中動(dòng)脈主干或主要分枝， 2，凹陷骨折，骨折線錯(cuò)位明顯， 3，骨折線跨越竇腔。在上面情況下支持硬膜外血腫側(cè)先做。這時(shí) 雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內(nèi)壓曲線，卻大幅度降低了顱內(nèi)壓，并且顱內(nèi)壓會(huì)再重新分布，避免了硬膜外血腫側(cè)，因?yàn)闇p壓后，血腫集聚增大的情況。 如果是線形骨折板障的出血，則可以先做血腫多的硬膜下血腫側(cè)。 誠如所言。但是在中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)向 EDH 側(cè)移位的情況下呢？這才是提問的重點(diǎn)。我的意見是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴(kuò)大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時(shí)間，顱內(nèi)壓的高低和產(chǎn)生 顱高壓的責(zé)任病變等因素來綜合確定。與此問題相類似，在同時(shí)存在明顯的幕上，幕下站位性病變時(shí)，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？ 在同時(shí)存在明顯的幕上，幕下站位性病變時(shí)，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？ 先處理幕下病變會(huì)引起幕上腦組織進(jìn)一步向小腦幕切跡疝出。引起重要結(jié)構(gòu)的受壓，進(jìn)一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。很明顯要先處理幕上站位性病變。 但是，幕上兩側(cè)病變的處理涉及的情況不同。 在有中線偏移的情況下，病人面臨的最嚴(yán)重的情況是整體的顱內(nèi)壓的增高，這是首先要處理的問題。硬膜外血腫清除所需花的時(shí)間短，清除后，一定程度上降 低了整體的顱內(nèi)壓，為對(duì)側(cè)血腫清除提供了搶救的時(shí)機(jī)，顱內(nèi)壓降低后對(duì)側(cè)腦供血好轉(zhuǎn)，缺血改善，避免了腦子嚴(yán)重的疝出；缺點(diǎn)是使腦子一定程度向該側(cè)方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，如下肢肌力受影響。這種可能損害與引起硬膜外血腫急劇擴(kuò)大，造成腦膨出的損害要輕微的多。臨床上，我們往往見到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧 第 10 頁 共 11 頁 們考慮到硬膜外血腫急劇擴(kuò)大所致，但是這時(shí)腦子嚴(yán)重膨出已造成嚴(yán)重腦損害，對(duì)側(cè)血腫往往來不急清除。昨天我科就恰逢一例，右額葉減壓后，腦急劇膨出，速度很快，來不急探察遠(yuǎn)隔部位，只好草草收?qǐng)觥? 綜合上面 所述，是否該先做那側(cè)，要結(jié)合病人情況，充分考慮權(quán)衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴(kuò)大的可能性。在出現(xiàn)我上面所述可能性大的情況下就應(yīng)該先做硬膜外血腫?？赡苄孕≌撸茸鲇材は卵[，并做好對(duì)側(cè)開顱準(zhǔn)備。 另外，對(duì)于產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變，并不是說非得清除產(chǎn)生責(zé)任病變才能降低顱內(nèi)壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點(diǎn)病變都可以極大的降低顱內(nèi)壓。要考慮的重要的是清楚病變的順序。 臨床上 RBR，風(fēng)險(xiǎn)效益比是重要指導(dǎo)因素。 請(qǐng)考慮，急性腦膨出對(duì)腦的損害性的大小，產(chǎn)生時(shí)是否能夠處理，是否能及時(shí)的處理？處理時(shí)是否很 棘手？ 印象中，國內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生在腦室穿刺時(shí)，進(jìn)針方向大多朝向雙側(cè)外耳道連線。而本人在國外學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前 1 厘米方向進(jìn)針。通過本人臨床試用發(fā)現(xiàn)，該穿刺方法能將引流管置于室間孔附近，有利于第三、第四腦室的引流。對(duì)腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。 一些病人在徹底清除血腫以后，仍發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中急性腦膨出。其最常見于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。下面我們對(duì)該問題的系統(tǒng)處理方法作一闡述。首先應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置正確，作動(dòng)脈血?dú)夥治觥?PaO2 應(yīng)高于 100mmHg， PaCO2 30－35mmHg。抬高手術(shù)床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的高血壓應(yīng)予控制，而輕度的低血壓亦應(yīng)避免，因?yàn)檠獕航档屯鹈黠@的顱內(nèi)壓增高。采取上述措施后，應(yīng)進(jìn)一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開，釋放腦脊液。必須確認(rèn)是否存在隱形出血而導(dǎo)致對(duì)側(cè)或同側(cè)顱內(nèi)血腫發(fā)生。如條件允許，可行術(shù)中超聲波檢查，并可行對(duì)側(cè)鉆孔探察。對(duì)于特別頑固的病例，可行巴比妥療法：靜脈給予戊巴比妥10mg/kg，持續(xù) 20－ 30min。交替給予短效全身麻醉藥 etomidate 和 propofol，以有效降低顱內(nèi)壓。如患者有低血壓的危險(xiǎn)，可應(yīng)用 etomidate，而 propofol 和戊巴比妥可能明顯降低患者血壓。腦保護(hù)劑的應(yīng)用在本章的其他部分討論。 如果采取以上措施后仍腦膨出仍頑固存在且未發(fā)現(xiàn)明確原因則應(yīng)該作進(jìn)一步手術(shù)減壓，復(fù)查顱腦 CT。如果術(shù)中根據(jù)術(shù)前 CT或術(shù)中超聲波檢查的結(jié)果確信不存在顱內(nèi)占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內(nèi)側(cè)復(fù)位。在一組嚴(yán)重單側(cè)大腦半球膨出的 10 例病人中，行全顳葉切除，其中 7 例恢復(fù)良好，術(shù)中可選擇去骨瓣或?qū)⒐前攴胖糜陬^皮下，以獲得更充分的減壓?；蛘邔簳r(shí)骨瓣放置于腹 部皮下，待以后顱骨修補(bǔ)時(shí)應(yīng)用。是否采用大骨瓣減壓目前仍存在爭(zhēng)議。早期的研究不支持大骨瓣的應(yīng)用，最近， Miller 和 Gaab 及其同事研究指出，對(duì)于年齡小于 40 歲，存在單側(cè)腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。Gaab 報(bào)道 34 例該類型患者，采用去額顳頂大骨瓣減壓和硬膜擴(kuò)大， 68％的患者恢復(fù)神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧 第 11 頁 共 11 頁 良好， 15％的患者死亡。術(shù)后顱內(nèi)壓明顯降低。即使未發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦膨出的明顯原因，術(shù)后應(yīng)立即行顱腦 CT 檢查。 靠近竇旁手法一定要輕巧，雖然是硬膜外出血，但蛛網(wǎng)膜粒滲血如果嚴(yán)重的話，也會(huì)影響手術(shù)的心情！對(duì)于這類出血不可急于操作和盲目止血， 一定要仔細(xì)找出出血點(diǎn)，用明膠海綿和棉片壓住，仔細(xì)懸吊硬膜，必要時(shí)用止血紗布！心急的話可能導(dǎo)致出血嚴(yán)重甚至損害竇