【導(dǎo)讀】一體的復(fù)合型?？漆t(yī)院。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、設(shè)備精良、管理科學(xué)，先后榮獲廣東省首批全。臨床教學(xué)基地，已被國際微笑行動中國基金會協(xié)議為中國南部微笑行動中心。大樓以及綜合服務(wù)大樓。設(shè)現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)病床500張，職工775人，衛(wèi)技人員占80%以上。擁有GE磁共振成像系統(tǒng)、西門子全身螺旋CT、器設(shè)備，為高效、準(zhǔn)確的診斷治療提供強有力的保障。的經(jīng)營決策起到了關(guān)鍵作用。作的服務(wù)支撐能力，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院管理提升和機制創(chuàng)新的目的。醫(yī)院決策層領(lǐng)銜部署、統(tǒng)一規(guī)劃、前瞻設(shè)計、實用優(yōu)先、有序?qū)嵤㈦A段見效。證原有各應(yīng)用系統(tǒng)正常使用的情況下，提供各系統(tǒng)之間的無縫數(shù)據(jù)交換。醫(yī)療數(shù)據(jù)中涉及到個人隱私數(shù)據(jù)的絕對安全。在充分實現(xiàn)各項功能基礎(chǔ)上，節(jié)省投入、保護(hù)投資，實現(xiàn)最高性價比。全性等多個方面體現(xiàn)出大幅度提高?，F(xiàn)場配合），Restore住院數(shù)據(jù)庫，測試使用情況。為醫(yī)院信息系統(tǒng)建立統(tǒng)一的備份平臺，整體的備份策略。（具體切換步驟將根據(jù)中標(biāo)硬件情況和施工時間安排再做細(xì)化。

　　

【正文】 號： GMTC103Z496ZHG496JO p27/52 ? 在模板設(shè)計界面應(yīng)該提供幾種視圖： ? 段落庫選取視圖欄：可以按照分類列出用戶以前創(chuàng)建的可復(fù)用的模板段落可以選擇添加進(jìn)行當(dāng)前模板。 ? 基本元素選取視圖欄：在段落內(nèi)容設(shè)計時候可以利用現(xiàn)在內(nèi) 置的基本元素添加組合創(chuàng)建段落內(nèi)容。 ? 業(yè)務(wù)元素選取視圖欄：可以按照分類列出用戶以前常用保存復(fù)用的業(yè)務(wù)元素進(jìn)行添加。 ? 模板設(shè)計器提供模板預(yù)覽功能，可以讓用戶看到真正設(shè)計的模板在模擬運行使用。 ? 模版設(shè)計易用性 ? 在模板設(shè)計器應(yīng)該提供模板設(shè)計器選中模式設(shè)置：可以設(shè)置元素、段落選中編輯模式 ? 在設(shè)計狀態(tài)，如果選中擴展元素中的普通元素或組合元素應(yīng)該整個高亮顯示選中，而不能將焦點光標(biāo)在元素整段內(nèi)部來回移動 ? 而且編輯一個元素或業(yè)務(wù)元素時候應(yīng)該整個進(jìn)行編輯和替換，刪除一個元素或元素組合應(yīng)該進(jìn)行提示，或者可以撤銷最好 ? 在模板設(shè)計狀 態(tài)，編輯元素不用進(jìn)行熱點相應(yīng)知識庫，因為是在設(shè)計狀態(tài)，編輯的應(yīng)該一個個元素和元素組合塊，并進(jìn)行元素屬性設(shè)置 ? 可以提供一個模板預(yù)覽功能，來運行真正模板被表單加載運行時狀態(tài)，這時可以進(jìn)行相應(yīng)的熱點出發(fā)知識庫輔助輸入。 ? 對于模板設(shè)計狀態(tài)，最好在點擊設(shè)計界面元素時候右邊有相應(yīng)的屬性 Panel顯示相應(yīng)的屬性設(shè)置就比較方便 ? 對于元素的位置如果能夠進(jìn)行拖動設(shè)計排版那就更加方便 ? 病歷質(zhì)控管理 功能 按照衛(wèi)生部制定《病歷書寫規(guī)范》要求，對于病歷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求是需要有效的檢查評定。任何事情，有規(guī)范還要有監(jiān)督機制才能保證規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 的正確執(zhí)行。在現(xiàn)有醫(yī)院針對病歷設(shè)置了質(zhì)控管理機構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)范的病歷書寫的檢查。 ? 醫(yī)院現(xiàn)行三級質(zhì)量控制體系： 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p28/52 住院病歷的三級質(zhì)量控制組織由科室質(zhì)控員、病案室工作人員、病歷質(zhì)量檢查小組等三個層次的人員構(gòu)成。分別進(jìn)行科室質(zhì)控、終末質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控工作。 （科室質(zhì)控）科室質(zhì)控員的職責(zé)和要求 :①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；②科室質(zhì)控員應(yīng)按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的要求，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量；③科室質(zhì)控員應(yīng)在病人出院 48 小時內(nèi)再 次對病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名。 （終末質(zhì)控）病案室工作人員對病歷質(zhì)控的職責(zé)和要求 :①病案室工作人員主要負(fù)責(zé)對病歷完整性的檢查工作，包括病案首頁各項目是否填寫齊全，病歷是否缺頁，內(nèi)容上是否缺失某一固有部分（如特殊記錄單、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、三級查房記錄、手術(shù)記錄等內(nèi)容），質(zhì)控量應(yīng)達(dá)到出院病歷的百分之百；②有缺陷的病歷要登記在案，并通知科室及時予以修正。 （環(huán)節(jié)質(zhì)控）病歷質(zhì)量檢查小組的職責(zé)和要求 :①病歷質(zhì)量檢查小組由臨床專家組成 ,負(fù)責(zé)對住院病歷進(jìn)行抽查，重點在內(nèi)涵質(zhì)量，每季度分別抽檢在 院病人的病歷和已歸檔的病歷；②檢查已歸檔病歷的數(shù)量應(yīng)達(dá)到或接近出院人數(shù)的 100％，按醫(yī)院的病案質(zhì)量評分要求對所檢病歷進(jìn)行評分，并把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重錯誤（如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等），要將原件復(fù)印，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)的資料；③每季度向有關(guān)職能管理部門提交 1 份該季度的病歷質(zhì)量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細(xì)記錄住院號、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質(zhì)控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。 ? 醫(yī)院現(xiàn)狀問題： 在現(xiàn)有醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理中，醫(yī)院分別設(shè)立環(huán)節(jié)質(zhì)控、科室質(zhì)控、終 末質(zhì)控來分級保證病案的質(zhì)量。雖然設(shè)立諸多環(huán)節(jié)，但是真正的質(zhì)控人員可能很少，所以質(zhì)控工作只能靠一些抽查來檢查保證質(zhì)量，而有些重復(fù)型和評定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制定非常清楚的問題，有時重復(fù)出現(xiàn)。比如：主訴內(nèi)容要按照部位、癥狀、持續(xù)時間，不能超過 20 字標(biāo)準(zhǔn)。還有，想入院 24 必須完成入院記錄等。這些常見的規(guī)則，需要質(zhì)控人員重復(fù)檢查，既耗費時間，而且也有滯后。而且，很多問題往往都是最終到了終末質(zhì)控才能發(fā)現(xiàn)，再退回整改。這時候，往往要是患者發(fā)生問題，或者出院，中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p29/52 再去更改已經(jīng)晚了，而且對醫(yī)院造成被動甚至經(jīng)濟損失。 ? 改進(jìn)措施： 針對以上問 題和弊端我們提出幾種改進(jìn)： ? 加強三級質(zhì)量控制功能：系統(tǒng)著重設(shè)計環(huán)節(jié)質(zhì)控、科室質(zhì)控、終末質(zhì)控功能點，讓病歷在產(chǎn)生的過程中，質(zhì)控人員就可以及時對這些病歷進(jìn)行規(guī)范性檢查和管理，不 像 以前很多比較重的質(zhì)控管理工作，病歷等患者出院之后，提交到終末質(zhì)控。現(xiàn)在我們在科室質(zhì)控就可以進(jìn)行規(guī)范型檢查和評分。在我們系統(tǒng)的終末質(zhì)控功能主要參照科室質(zhì)控評分進(jìn)行最終評分和病歷等級評定。各級質(zhì)控的反饋信息及時反饋到病歷書寫醫(yī)生進(jìn)行整改。多重質(zhì)控檢查環(huán)節(jié)保證病案質(zhì)量。 ? 增加在線質(zhì)控：在衛(wèi)生部一些規(guī)定的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)我們是可以很清楚進(jìn)行量化 的內(nèi)容質(zhì)控、時間質(zhì)控、邏輯質(zhì)控規(guī)則。在我們系統(tǒng)中應(yīng)該針對這些規(guī)則進(jìn)行及時在線質(zhì)控監(jiān)督和提醒。在醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫或未進(jìn)行病歷書寫就可以在線按照相應(yīng)規(guī)則的管理控制病歷書寫。很大程度將以前重復(fù)性，而且需要到病歷提交時候在進(jìn)行檢查的功能，在醫(yī)生進(jìn)行病歷時候就已經(jīng)監(jiān)測。不符合這些質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的病歷文檔根本就無法進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)。 ? 自動分析典型病歷抽取進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控：系統(tǒng)應(yīng)該能夠自動根據(jù)當(dāng)前全院、病區(qū)住院患者情況，按照環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，為環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查出典型病歷進(jìn)行檢查。同時，提供環(huán)節(jié)質(zhì)控信息反饋管理功能，讓相應(yīng)的人員 及時根據(jù)這些抽查反饋信息進(jìn)行本病歷文檔的自檢。 ? 嚴(yán)格的質(zhì)控流程：系統(tǒng)提供規(guī)范嚴(yán)格的質(zhì)控管理流程。在按照質(zhì)控規(guī)則監(jiān)控的病歷書寫事件。如果醫(yī)生未按照規(guī)范進(jìn)行病歷書寫。系統(tǒng)將關(guān)閉相應(yīng)的病歷文檔書寫，只有醫(yī)生提出申請開放，經(jīng)過質(zhì)控管理人員處理才可以進(jìn)行病歷文檔補寫。對于病歷文檔提交，嚴(yán)格按照審簽級別處理之后才能提交到科室質(zhì)控，科室質(zhì)控在檢查和整改完畢和評分處理之后才能進(jìn)入終末質(zhì)控。對于已經(jīng)提交到下一級別的病歷文檔，提交人員將無法進(jìn)行修改處理。 ? 系統(tǒng)自動評分：另外，根據(jù)衛(wèi)生部的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動進(jìn)行患者病案的檢查 ，并按照相應(yīng)的缺陷進(jìn)行檢查并自動評分，很大程度上提高原有質(zhì)控工作的效率和準(zhǔn)確性。并可以生成相應(yīng)的統(tǒng)計查詢報表。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p30/52 系 統(tǒng) 管 理環(huán) 節(jié) 質(zhì) 控科 室 質(zhì) 控終 末 質(zhì) 控在 線 質(zhì) 控質(zhì) 控 統(tǒng) 計 功能結(jié)構(gòu)圖 1) 環(huán)節(jié)質(zhì)控 ? 抽查病歷查詢：在醫(yī)院的環(huán)節(jié)質(zhì)控這個流程，質(zhì)控醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)之后，首先可以利用系統(tǒng)預(yù)置的一些查詢條件，醫(yī)生設(shè)定相應(yīng)的抽查規(guī)則條件，將當(dāng)前在院典型病歷分類列表查出（如：今日住院病人、今日手術(shù)病人、病危病重病人病歷、重癥病人病歷等）。以前醫(yī)生要去下面各個科室去查抽取典型病歷，現(xiàn)在通過環(huán)節(jié)質(zhì)控功能模塊的抽查病歷查詢，可以將滿足 環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查要求的病歷列出來推薦給環(huán)節(jié)質(zhì)控醫(yī)生。 ? 病歷抽查： ? 質(zhì)控人員在相應(yīng)的抽查查詢的病歷列表，選中某條病歷，點擊進(jìn)行抽查。該病歷就進(jìn)入在抽查病歷列表。 ? 質(zhì)控人員可以選擇某條抽查列表中病歷，點擊抽查按鈕，就進(jìn)入環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查病歷工作界面，然后，用戶可以點擊工作界面的電子病歷文檔目錄結(jié)構(gòu)樹看到此份病歷已經(jīng)有的電子病歷文檔，雙擊可以調(diào)出該病歷文檔進(jìn)行查看。 ? 抽查評分： ? 在進(jìn)行病歷抽查查看的時候，用戶可以點擊系統(tǒng)提供的抽查評分功能。系統(tǒng)彈出抽查評分記錄窗口，在該窗口，系統(tǒng)將按照病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)分類列出缺陷評分 列表，然后質(zhì)控人員可以在其中錄入抽查發(fā)現(xiàn)的缺陷，在缺陷列表系統(tǒng)會自動根據(jù)質(zhì)控規(guī)則對相應(yīng)的病歷文檔進(jìn)行規(guī)則檢查同時會將發(fā)現(xiàn)的缺陷也列在評分列表讓用戶參考。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p31/52 ? 用戶可以將評分內(nèi)容進(jìn)行保存，修改，刪除。 ? 對于環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查包括病歷書寫規(guī)范檢查和臨床診療質(zhì)量檢查。 1) 對于病歷書寫規(guī)范檢查可以按照病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評分 2) 對于臨床診療檢查主要是 三級查房、知情同意、麻醉訪視、診斷治療、輔助檢查、院內(nèi)感染、抗菌藥物使用等方面進(jìn)行抽查 評分 。 ? 抽查結(jié)果反饋： ? 當(dāng)質(zhì)控人員完成某份病歷文檔的抽查之后，也完成了環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查評分。這時點擊抽查完成。系統(tǒng)會將該 份 病歷放入已抽查病歷列表歷史中。 ? 同時，系統(tǒng)會自動將該次抽查發(fā)現(xiàn)的缺陷問題反饋給該病歷歸屬的科室質(zhì)控環(huán)節(jié)的抽查結(jié)果列表，以便科室質(zhì)控人員有針對的對本科室所轄病歷進(jìn)行同樣問題的檢查。 ? 同時，環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查缺陷問題也會反饋給相應(yīng)病歷書寫醫(yī)生處，通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)缺陷問題的病歷整改。 ? 在環(huán)節(jié)質(zhì)控提供系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查歷史記錄，用戶可以在這里查詢以前的環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查的病歷和當(dāng)時質(zhì)控抽查評分情況。 ? 應(yīng)該針對環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查的臨床診療檢查評分標(biāo)準(zhǔn)用戶可以維護(hù)設(shè)定，在評分時候除進(jìn)行病歷規(guī)范書寫的評分還要進(jìn)行 診療規(guī)范的評分。最后可以匯總?cè)焊骺剖业脑\療規(guī)范檢查問題進(jìn)行上報統(tǒng)計。 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查病歷規(guī)則條件： ? 患者入院狀態(tài)：新入院、在院、出院未提交 ? 住院天數(shù)：一周以上 ? 患者病情狀態(tài)：穩(wěn)定、危急、危重 ? 手術(shù)：是否手術(shù)、手術(shù)天數(shù) ? 重癥監(jiān)護(hù) ? 所在病區(qū) ? 主治醫(yī)生 ? 醫(yī)療組 ? 病歷狀態(tài)：當(dāng)前全部寫完的 ? 抽查評分自動評分：主要是質(zhì)控引擎根據(jù)系統(tǒng)定義的質(zhì)控規(guī)則對當(dāng)前病歷文檔進(jìn)中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p32/52 行質(zhì)控規(guī)則檢查并按照質(zhì)控檢查評分規(guī)范進(jìn)行評分。 ? 對于環(huán)節(jié)質(zhì)控的檢查除了按照病歷書寫檢查評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的運行病歷的檢查還包括一些從醫(yī)院科室診療上一些檢查，環(huán)節(jié)質(zhì)控人 員綜合檢查做出評分匯總上報給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) . 2) 科室質(zhì)控 ? 科室質(zhì)控接收： ? 科室質(zhì)控人員一進(jìn)入科室質(zhì)控功能點，可以很清晰看到他所質(zhì)控科室所有已經(jīng)提交到科室質(zhì)控環(huán)節(jié)等待質(zhì)控接收的病案列表 ? 然后，質(zhì)控人員可以點擊某條病案點擊接收，該病案就進(jìn)入了科室質(zhì)控在處理列表。 ? 科室質(zhì)控檢查： ? 用戶在已接收在處理的質(zhì)控病案列表選擇某一病案，點擊進(jìn)行質(zhì)控檢查，系統(tǒng)就進(jìn)入該病案的科室質(zhì)控檢查工作界面。 ? 在質(zhì)控檢查工作界面，用戶可以很清晰利用病歷文檔目錄結(jié)構(gòu)樹看出當(dāng)前檢查的病歷文檔分類和文檔目錄。點擊某條文檔可以進(jìn)入詳細(xì)病歷文檔查看。 ? 質(zhì)控 檢查評分： ? 用戶在查看某病案的工作界面，可以點擊系統(tǒng)提供質(zhì)控檢查評分功能點，系統(tǒng)自動彈出針對當(dāng)前病案的質(zhì)控檢查評分處理記錄窗口 ? 在質(zhì)控檢查評分窗口，系統(tǒng)按照病歷書寫規(guī)范規(guī)定相關(guān)病案質(zhì)量控制規(guī)則分類列出質(zhì)控檢查評分條目，并且系統(tǒng)質(zhì)控引擎自動針對當(dāng)前病案進(jìn)行質(zhì)控規(guī)則校驗，并列出系統(tǒng)自動監(jiān)測出的缺陷數(shù)。用戶可以參考相關(guān)數(shù)據(jù)并填寫自己質(zhì)控檢查結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)和扣分結(jié)果。 ? 科室質(zhì)控人員可以保存當(dāng)前質(zhì)控檢查結(jié)果，修改。 ? 病歷整改管理： ? 針對科室質(zhì)控檢查評分結(jié)果，科室質(zhì)控人員有權(quán)將該病歷產(chǎn)生的問題反饋給相應(yīng)的病歷文檔書 寫人員進(jìn)行相應(yīng)整改。系統(tǒng)在質(zhì)控的病案列表，用戶點擊整改反饋，系統(tǒng)就會自動根據(jù)質(zhì)控評分結(jié)果產(chǎn)生相應(yīng)的病歷文檔整改任務(wù)發(fā)送給相應(yīng)的病歷文檔書寫人員。 ? 系統(tǒng)也提供整改任務(wù)列表查詢，可以讓質(zhì)控人員很清晰看到當(dāng)前質(zhì)控病案整中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p33/52 改任務(wù)和任務(wù)響應(yīng)處理情況。 ? 當(dāng)所有該病案的整改任務(wù)完成之后，在質(zhì)控處理列表可以很清楚看到該病案整改狀態(tài)為已完成。 ? 科室質(zhì)控提交： ? 在質(zhì)控檢查的病案列表查詢在處理、整改已完成的病案。用戶在查看沒有問題之后，可以點擊科室質(zhì)控提交，當(dāng)前病案就從在處理進(jìn)入已質(zhì)控完成的病案列表。 ? 同時，該病歷文檔就會發(fā)送到終 末質(zhì)控列表等待終末質(zhì)控流程進(jìn)行處理。 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋信息查詢： 在科室質(zhì)控提供環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋信息查詢，可以查看到醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)控部分 、 當(dāng)月環(huán)節(jié)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)某些典型病案的缺陷問題，以便本科室質(zhì)控時候進(jìn)行質(zhì)控檢查進(jìn)一步參照和自查。 ? 規(guī)則 ? 對于科室質(zhì)控的待接收病案列表，只有在該病案所有病歷文檔已經(jīng)完成，并且病歷書寫人員提交之后，才會進(jìn)入待接收病案列表。 ? 抽查評分自動評分：主要是質(zhì)控引擎根據(jù)系統(tǒng)定義的質(zhì)控規(guī)則對當(dāng)前病歷文檔進(jìn)行質(zhì)控規(guī)則檢查并按照質(zhì)控檢查評分規(guī)范進(jìn)行評分。 ? 對于整改任務(wù)的發(fā)送只有在當(dāng)前病案科室質(zhì)控檢查評分完畢之后才 可以進(jìn)行整改任務(wù)的發(fā)送給相應(yīng)的病歷書寫人員。 ? 對于科室