【正文】 p21/52 ? 在質(zhì)控階段只有質(zhì)控信息可以 由 質(zhì)控人員進(jìn)行填寫。 ? 對于彈出的結(jié)果導(dǎo)入窗口可以按照發(fā)生時(shí)間和檢查檢驗(yàn)結(jié)果類型分類查看相應(yīng)指標(biāo)結(jié)果讓用戶選擇導(dǎo)入。 5) 病歷書寫備忘錄 ? 在臨床上，當(dāng)某醫(yī)生在為患者診療服務(wù)過程中做了一些比較重要的診療事件，那么按照衛(wèi)生部的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，在患者的日常病 程記錄要把發(fā)生這些重要診療事件如重要的輔助檢查、重要醫(yī)囑的更改情況都要在病歷書寫中記錄。 ? 當(dāng)臨床醫(yī)生進(jìn)入該患者的病歷書寫界面，新建當(dāng)天病程記錄進(jìn)行病歷書寫時(shí)候，系統(tǒng)立即提示備忘錄，提醒醫(yī)生今天在臨床診療處理做的一些比較重要的診療事件，可以列出相關(guān)病歷文檔、發(fā)生時(shí)間、什么事件、詳細(xì)描述。這樣就可以提醒和監(jiān)控醫(yī)生臨床病歷文檔書寫規(guī)范和完整。 6) 病歷審簽 ? 病歷審簽設(shè)置： ? 床位醫(yī)生可以對當(dāng)前患者的病歷審簽進(jìn)行設(shè)置：主要是設(shè)定審簽級(jí)別和各級(jí)別審簽醫(yī)生 ? 在系統(tǒng)應(yīng)該對各科室的醫(yī)療組和三級(jí)審核醫(yī)生關(guān)系都預(yù)先設(shè)定好。另外，系統(tǒng)提供發(fā)送時(shí)，更改審簽人員設(shè)置功能，發(fā)送人可以將當(dāng)前文檔審 簽人更改。如果該病歷文檔模板設(shè)定審簽要求，那么系統(tǒng)會(huì)根據(jù)病歷審簽設(shè)置，自動(dòng)進(jìn)入上一級(jí)醫(yī)生待審簽列表。 ? 如果上一級(jí)醫(yī)生還沒有接收審簽任務(wù)，本級(jí)醫(yī)生可以將自己簽名文檔取消簽名，然后進(jìn)行病歷文檔修改，然后保存再簽名提交。按照電子病歷修訂審核規(guī)定，審簽醫(yī)生點(diǎn)擊該病歷文檔進(jìn)入臨床文檔修訂狀態(tài)。 7) 病歷瀏覽 ： 在病歷書寫過程，可以點(diǎn)擊病歷文檔瀏覽功能，系統(tǒng)將以病歷文檔最終打印頁面效果（分頁、頁眉、頁腳）、無痕整潔效果，進(jìn)行病歷文檔只讀預(yù)覽查看，可以進(jìn)行翻頁閱讀。該份病歷文檔仍舊回到科室質(zhì)控等待處理。這時(shí)，系統(tǒng)可以根據(jù)定制模板設(shè)定元素是否套打來決定在打印時(shí)候是否打印。這樣，在后面進(jìn)行打印預(yù)覽可以對于不打印的特殊處理進(jìn)行套打。這樣能夠很好給用戶以所見即所得的編輯體驗(yàn) 效果 。 ? 對于自由編輯區(qū)域，允許用戶自由輸入文本（如果，能夠自動(dòng)根據(jù)用戶當(dāng)前編輯的內(nèi)容進(jìn)行語義識(shí)別，聯(lián)想相關(guān)的快捷輸入語言提示，在用戶書寫光標(biāo)跟隨最好）。 ? 提供知識(shí)庫學(xué)習(xí)功能，可以在用戶當(dāng)前編寫的文檔內(nèi)容選定一段文字加入關(guān)鍵詞，然后再為該關(guān) 鍵詞制定知識(shí)庫內(nèi)容。 ? 在文本輸入編輯狀態(tài)下可以提供簡單工具欄讓用戶編輯文本樣式 ? 可以讓用戶插入表格，進(jìn)行布局，或進(jìn)行表格的屬性設(shè)置 ? 可以讓用戶插入圖片（可以提供專業(yè)圖片庫，讓用戶選擇和添加新的圖片維護(hù)到圖片庫，也可以手繪圖片，對選擇的圖片進(jìn)行標(biāo)注和注解，并將結(jié)果生成圖片插入到當(dāng)前編輯區(qū)域） ? 可以插入影音多媒體信息到當(dāng)前病歷 ? 編輯器應(yīng)該提供校驗(yàn)功能，可以對當(dāng)前用戶正在編輯的文檔進(jìn)行頁面校驗(yàn)，根據(jù)模板設(shè)定一些校驗(yàn)規(guī)則，校驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合要求，是否有些不能為空 的數(shù)據(jù)沒有填寫。（如選擇某人是否有吸煙史，當(dāng)選擇有，后面會(huì)自動(dòng)添加多少年，是否戒煙；當(dāng)選擇無，后面自然就沒有這些熱點(diǎn)輸入?yún)^(qū)域了） ? 編輯器可以對當(dāng)前模板定義的一些日期型的數(shù)據(jù)，如果設(shè)定新增時(shí)候自動(dòng)，中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p25/52 可以自動(dòng)生成當(dāng)前日期值 ? 對于模板設(shè)計(jì)中要求用戶必須完成輸入的應(yīng)該明確標(biāo)識(shí)，并且對于熱點(diǎn)區(qū)域如果是模板提示輸入和用戶已經(jīng)輸入應(yīng)該有明顯區(qū)分。 ? 應(yīng)該對于臨床文檔有編輯修訂模式，而且對于修改留痕可以無限制分修訂級(jí)別進(jìn)行區(qū)分。 ? 結(jié)構(gòu)化輸入控制 ? 能夠根據(jù)模板設(shè)計(jì)屬性，對于模板設(shè)定標(biāo)題等非可編輯的區(qū)域進(jìn)行鎖定，不允許編輯，防止誤刪。 ? 在編輯器段落內(nèi)部的內(nèi)容編輯時(shí)候，可以根據(jù)模板定義段落的擴(kuò)展性，用戶自己添加擴(kuò)展段落內(nèi)部元素，并進(jìn)行排版。 ? 對于模板設(shè)計(jì)的標(biāo)題型和自由輸入、熱點(diǎn)區(qū)域能夠以明確的顏色或樣式進(jìn)行區(qū)分，而且可以讓書寫者很清楚看到當(dāng)前那些是熱點(diǎn)，那些熱點(diǎn)待輸入框內(nèi)容還沒有輸入，那些熱點(diǎn)是已經(jīng)輸入內(nèi)容的了。 ? 對于一些在模板設(shè)計(jì)時(shí)候定義的 輸入格式（如數(shù)字、日期等）的元素錄入內(nèi)容，當(dāng)焦點(diǎn)離開時(shí)候自動(dòng)進(jìn)行規(guī)則校驗(yàn)，如果不符合應(yīng)該進(jìn)行提示。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p26/52 ? 對于一組 Radiobutton，系統(tǒng)自動(dòng)控制當(dāng)點(diǎn)選一個(gè)，其余點(diǎn)選自動(dòng)變更。 ? 可 以在點(diǎn)擊熱點(diǎn)關(guān)鍵詞，彈出的待選框進(jìn)行有無單選和多選，返回選擇結(jié)果填充（ 無咳嗽、咳痰、痰中帶血絲、咯血。對于其他文檔引用該段落的進(jìn)行鎖定和同步。 13) 文檔模版設(shè)計(jì)器 ? 模版設(shè)計(jì) ? 設(shè)計(jì)器提供臨床文檔現(xiàn)有模 板庫的列表，可以按照模板類型、使用級(jí)別（全院、科室、個(gè)人）、模板名稱、適用病種、模板創(chuàng)建人、創(chuàng)建科室、創(chuàng)建時(shí)間查詢列表 ? 設(shè)計(jì)人員可以新增、保存、刪除、修改、打開相應(yīng)的模板。那么在后面進(jìn)行設(shè)計(jì)選取范圍就可以根據(jù)這個(gè)設(shè)定進(jìn)行選擇。 ? 對于文檔模板設(shè)計(jì)界面區(qū)域分成頁頭和頁面內(nèi)容部分和頁尾部分 ? 頁頭部分除了按照系統(tǒng)預(yù)置配置自動(dòng)將醫(yī)院 Logo 加載。（對于頁頭的元素在運(yùn)行態(tài)都是非可編輯的） ? 在頁尾部分可以設(shè)計(jì)添加簽名欄，添加業(yè)務(wù)元素預(yù)定義好的簽名業(yè)務(wù)元素、文檔記錄日期 ? 在頁面內(nèi)容部分進(jìn)行文檔模板詳細(xì)設(shè)計(jì)可以添加文檔段落。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p27/52 ? 在模板設(shè)計(jì)界面應(yīng)該提供幾種視圖： ? 段落庫選取視圖欄：可以按照分類列出用戶以前創(chuàng)建的可復(fù)用的模板段落可以選擇添加進(jìn)行當(dāng)前模板。 ? 業(yè)務(wù)元素選取視圖欄：可以按照分類列出用戶以前常用保存復(fù)用的業(yè)務(wù)元素進(jìn)行添加。 ? 模版設(shè)計(jì)易用性 ? 在模板設(shè)計(jì)器應(yīng)該提供模板設(shè)計(jì)器選中模式設(shè)置：可以設(shè)置元素、段落選中編輯模式 ? 在設(shè)計(jì)狀態(tài)，如果選中擴(kuò)展元素中的普通元素或組合元素應(yīng)該整個(gè)高亮顯示選中，而不能將焦點(diǎn)光標(biāo)在元素整段內(nèi)部來回移動(dòng) ? 而且編輯一個(gè)元素或業(yè)務(wù)元素時(shí)候應(yīng)該整個(gè)進(jìn)行編輯和替換，刪除一個(gè)元素或元素組合應(yīng)該進(jìn)行提示，或者可以撤銷最好 ? 在模板設(shè)計(jì)狀 態(tài)，編輯元素不用進(jìn)行熱點(diǎn)相應(yīng)知識(shí)庫，因?yàn)槭窃谠O(shè)計(jì)狀態(tài)，編輯的應(yīng)該一個(gè)個(gè)元素和元素組合塊，并進(jìn)行元素屬性設(shè)置 ? 可以提供一個(gè)模板預(yù)覽功能，來運(yùn)行真正模板被表單加載運(yùn)行時(shí)狀態(tài)，這時(shí)可以進(jìn)行相應(yīng)的熱點(diǎn)出發(fā)知識(shí)庫輔助輸入。任何事情，有規(guī)范還要有監(jiān)督機(jī)制才能保證規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 的正確執(zhí)行。 ? 醫(yī)院現(xiàn)行三級(jí)質(zhì)量控制體系： 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p28/52 住院病歷的三級(jí)質(zhì)量控制組織由科室質(zhì)控員、病案室工作人員、病歷質(zhì)量檢查小組等三個(gè)層次的人員構(gòu)成。 （科室質(zhì)控）科室質(zhì)控員的職責(zé)和要求 :①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；②科室質(zhì)控員應(yīng)按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的要求，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量；③科室質(zhì)控員應(yīng)在病人出院 48 小時(shí)內(nèi)再 次對病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病案首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名。 （環(huán)節(jié)質(zhì)控）病歷質(zhì)量檢查小組的職責(zé)和要求 :①病歷質(zhì)量檢查小組由臨床專家組成 ,負(fù)責(zé)對住院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)在內(nèi)涵質(zhì)量，每季度分別抽檢在 院病人的病歷和已歸檔的病歷；②檢查已歸檔病歷的數(shù)量應(yīng)達(dá)到或接近出院人數(shù)的 100％，按醫(yī)院的病案質(zhì)量評分要求對所檢病歷進(jìn)行評分，并把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重錯(cuò)誤（如用藥錯(cuò)誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等），要將原件復(fù)印，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)的資料；③每季度向有關(guān)職能管理部門提交 1 份該季度的病歷質(zhì)量檢查情況報(bào)告，對乙級(jí)和丙級(jí)病歷要詳細(xì)記錄住院號(hào)、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質(zhì)控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。雖然設(shè)立諸多環(huán)節(jié)，但是真正的質(zhì)控人員可能很少，所以質(zhì)控工作只能靠一些抽查來檢查保證質(zhì)量，而有些重復(fù)型和評定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制定非常清楚的問題，有時(shí)重復(fù)出現(xiàn)。還有，想入院 24 必須完成入院記錄等。而且，很多問題往往都是最終到了終末質(zhì)控才能發(fā)現(xiàn)，再退回整改。 ? 改進(jìn)措施： 針對以上問 題和弊端我們提出幾種改進(jìn)： ? 加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)量控制功能：系統(tǒng)著重設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)質(zhì)控、科室質(zhì)控、終末質(zhì)控功能點(diǎn)，讓病歷在產(chǎn)生的過程中，質(zhì)控人員就可以及時(shí)對這些病歷進(jìn)行規(guī)范性檢查和管理，不 像 以前很多比較重的質(zhì)控管理工作，病歷等患者出院之后，提交到終末質(zhì)控。在我們系統(tǒng)的終末質(zhì)控功能主要參照科室質(zhì)控評分進(jìn)行最終評分和病歷等級(jí)評定。多重質(zhì)控檢查環(huán)節(jié)保證病案質(zhì)量。在我們系統(tǒng)中應(yīng)該針對這些規(guī)則進(jìn)行及時(shí)在線質(zhì)控監(jiān)督和提醒。很大程度將以前重復(fù)性，而且需要到病歷提交時(shí)候在進(jìn)行檢查的功能，在醫(yī)生進(jìn)行病歷時(shí)候就已經(jīng)監(jiān)測。 ? 自動(dòng)分析典型病歷抽取進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控：系統(tǒng)應(yīng)該能夠自動(dòng)根據(jù)當(dāng)前全院、病區(qū)住院患者情況，按照環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，為環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查出典型病歷進(jìn)行檢查。 ? 嚴(yán)格的質(zhì)控流程：系統(tǒng)提供規(guī)范嚴(yán)格的質(zhì)控管理流程。如果醫(yī)生未按照規(guī)范進(jìn)行病歷書寫。對于病歷文檔提交，嚴(yán)格按照審簽級(jí)別處理之后才能提交到科室質(zhì)控，科室質(zhì)控在檢查和整改完畢和評分處理之后才能進(jìn)入終末質(zhì)控。 ? 系統(tǒng)自動(dòng)評分：另外，根據(jù)衛(wèi)生部的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行患者病案的檢查 ，并按照相應(yīng)的缺陷進(jìn)行檢查并自動(dòng)評分，很大程度上提高原有質(zhì)控工作的效率和準(zhǔn)確性。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p30/52 系 統(tǒng) 管 理環(huán) 節(jié) 質(zhì) 控科 室 質(zhì) 控終 末 質(zhì) 控在 線 質(zhì) 控質(zhì) 控 統(tǒng) 計(jì) 功能結(jié)構(gòu)圖 1) 環(huán)節(jié)質(zhì)控 ? 抽查病歷查詢：在醫(yī)院的環(huán)節(jié)質(zhì)控這個(gè)流程，質(zhì)控醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)之后，首先可以利用系統(tǒng)預(yù)置的一些查詢條件，醫(yī)生設(shè)定相應(yīng)的抽查規(guī)則條件，將當(dāng)前在院典型病歷分類列表查出（如：今日住院病人、今日手術(shù)病人、病危病重病人病歷、重癥病人病歷等）。 ? 病歷抽查： ? 質(zhì)控人員在相應(yīng)的抽查查詢的病歷列表，選中某條病歷，點(diǎn)擊進(jìn)行抽查。 ? 質(zhì)控人員可以選擇某條抽查列表中病歷，點(diǎn)擊抽查按鈕，就進(jìn)入環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查病歷工作界面，然后，用戶可以點(diǎn)擊工作界面的電子病歷文檔目錄結(jié)構(gòu)樹看到此份病歷已經(jīng)有的電子病歷文檔，雙擊可以調(diào)出該病歷文檔進(jìn)行查看。系統(tǒng)彈出抽查評分記錄窗口，在該窗口，系統(tǒng)將按照病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)分類列出缺陷評分 列表，然后質(zhì)控人員可以在其中錄入抽查發(fā)現(xiàn)的缺陷，在缺陷列表系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)質(zhì)控規(guī)則對相應(yīng)的病歷文檔進(jìn)行規(guī)則檢查同時(shí)會(huì)將發(fā)現(xiàn)的缺陷也列在評分列表讓用戶參考。 ? 對于環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查包括病歷書寫規(guī)范檢查和臨床診療質(zhì)量檢查。 ? 抽查結(jié)果反饋： ? 當(dāng)質(zhì)控人員完成某份病歷文檔的抽查之后，也完成了環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查評分。系統(tǒng)會(huì)將該 份 病歷放入已抽查病歷列表歷史中。 ? 同時(shí)，環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查缺陷問題也會(huì)反饋給相應(yīng)病歷書寫醫(yī)生處，通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)缺陷問題的病歷整改。 ? 應(yīng)該針對環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查的臨床診療檢查評分標(biāo)準(zhǔn)用戶可以維護(hù)設(shè)定，在評分時(shí)候除進(jìn)行病歷規(guī)范書寫的評分還要進(jìn)行 診療規(guī)范的評分。 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查病歷規(guī)則條件： ? 患者入院狀態(tài)：新入院、在院、出院未提交 ? 住院天數(shù)：一周以上 ? 患者病情狀態(tài)：穩(wěn)定、危急、危重 ? 手術(shù)：是否手術(shù)、手術(shù)天數(shù) ? 重癥監(jiān)護(hù) ? 所在病區(qū) ? 主治醫(yī)生 ? 醫(yī)療組 ? 病歷狀態(tài)：當(dāng)前全部寫完的 ? 抽查評分自動(dòng)評分：主要是質(zhì)控引擎根據(jù)系統(tǒng)定義的質(zhì)控規(guī)則對當(dāng)前病歷文檔進(jìn)中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p32/52 行質(zhì)控規(guī)則檢查并按照質(zhì)控檢查評分規(guī)范進(jìn)行評分。 ? 科室質(zhì)控檢查： ? 用戶在已接收在處理的質(zhì)控病案列表選擇某一病案，點(diǎn)擊進(jìn)行質(zhì)控檢查，系統(tǒng)就進(jìn)入該病案的科室質(zhì)控檢查工作界面。點(diǎn)擊某條文檔可以進(jìn)入詳細(xì)病歷文檔查看。用戶可以參考相關(guān)數(shù)據(jù)并填寫自己質(zhì)控檢查結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)和扣分結(jié)果。 ? 病歷整改管理： ? 針對科室質(zhì)控檢查評分結(jié)果，科室質(zhì)控人員有權(quán)將該病歷產(chǎn)生的問題反饋給相應(yīng)的病歷文檔書 寫人員進(jìn)行相應(yīng)整改。 ? 系統(tǒng)也提供整改任務(wù)列表查詢，可以讓質(zhì)控人員很清晰看到當(dāng)前質(zhì)控病案整中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)升級(jí)與臨床信息化建設(shè)項(xiàng)目 招標(biāo)編號(hào)： GMTC103Z496ZHG496JO p33/52 改任務(wù)和任務(wù)響應(yīng)處理情況。 ? 科室質(zhì)控提交： ? 在質(zhì)控檢查的病案列表查詢在處理、整改已完成的病案。 ? 同時(shí)，該病歷文檔就會(huì)發(fā)送到終 末質(zhì)控列表等待終末質(zhì)控流程進(jìn)行處理。 ? 規(guī)則 ? 對于科室質(zhì)控的待接收病案列表，只有在該病案所有病歷文檔已經(jīng)完成，并且病歷書寫人員提交之后，才會(huì)進(jìn)入待接收病案列表。 ? 對于整改任務(wù)的發(fā)送只有在當(dāng)前病案科室質(zhì)控檢查評分完畢之后才 可以進(jìn)行整改任務(wù)的發(fā)送給相應(yīng)的病歷