【正文】 率、用法、備注、簽名欄等信息。例如可分為：擺藥單、精 神藥品單、統(tǒng)領(lǐng)單、臨時口服藥單、緊急領(lǐng)藥單、基數(shù)藥單、大輸液藥單、出院帶藥單等?？勺詣訌?fù)制前次排班情況。 e) 護士交班報告 : 填寫各類交班記錄（日班，晚班、夜班），自動提取系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，交班內(nèi)容可從相關(guān)護理文書中選擇性提取。通過醫(yī)囑執(zhí)行記錄產(chǎn)生衛(wèi)材消耗，形成衛(wèi)材請領(lǐng)計劃。支持沖減多收的費用，有 沖減項目及數(shù)量的相關(guān)限制（不允許多沖或沖減未發(fā)生的項目）。如未完成的醫(yī)囑執(zhí)行、未整理床位的新入中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p16/52 科病人、未完成的護理記錄等。 電子病歷系統(tǒng)主要功能體現(xiàn)在臨床文檔病歷規(guī)范性書寫、病歷 文檔質(zhì)控管理、醫(yī)院（病案檢索）病歷科研統(tǒng)計分析三大塊。同時，制 作模板過程中可以對各 種 模板設(shè)定必須書寫內(nèi)容控制。在每個病歷的待完成任務(wù)列表讓醫(yī)生一眼看到自己所管病歷問題即時整改。當(dāng)醫(yī)生需要進行科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢時候，只要通過我們的電子病歷查詢統(tǒng)計定制自己的檢索條件和輸出結(jié)果，系統(tǒng)就會按照醫(yī)生要求將相關(guān)病案統(tǒng)計輸出。 ? 病歷書寫模塊應(yīng)該根據(jù)當(dāng)前登錄的醫(yī)生角色身份，自動列出該醫(yī)生所在病區(qū)的患者的信息列表。列出醫(yī)院公用、科室專用、個人專用三類此病歷文檔分類模板讓醫(yī)生選擇載入。 對于每個文檔目錄應(yīng)該有相應(yīng)的圖標(biāo)來標(biāo)識（或者在文檔名稱后面添加狀態(tài)后綴）該文檔的書寫狀態(tài)（未寫、在寫、審簽、完成） 4) 病歷書寫 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p20/52 ? 創(chuàng)建病歷 ? 在從剛?cè)朐旱幕颊吡斜睃c擊創(chuàng)建病歷首先進入的患者住院病案首頁的創(chuàng)建界面 ? 患者在 HIS 和入院辦理和科室床位醫(yī)生分配的信息會自動帶入新建病案首頁部分中 ? 病歷文檔書寫 ? 在從已在院患者列表進入病歷書寫界面，系統(tǒng)按照病歷文檔分類目錄顯示該患者所有此次住院的病歷文檔目錄（按照分類和時間順序排序） ? 當(dāng)點擊未寫病歷文檔就進入病歷文檔書寫界面，或者點擊病歷文檔添加，在病歷文檔書寫界面系統(tǒng)會按照 用戶選擇的該文檔載入病歷模板 ? 并且將文檔基本信息（患者基本信息、醫(yī)生基本信息等）自動創(chuàng)建載入 ? 在病歷文檔書寫界面系統(tǒng)提供該文檔的段落結(jié)構(gòu)和元素結(jié)構(gòu)樹，用戶可以在當(dāng)前書寫的文檔模板的定制規(guī)則范圍內(nèi)進行文檔的段落添加、刪除、調(diào)序。 ? 對于病歷文檔的首程的書寫，系統(tǒng)應(yīng)該提供自動根據(jù)入院記錄進行首程記錄部分信息抽取生成的功能（抽取入院檢查、主訴等） ? 病歷文檔維護 :可以修改及保存 ? 病歷文檔簽名 ? 當(dāng)該患者的住院床位經(jīng)治醫(yī)生書寫完該份病歷文檔，經(jīng)自己檢查確認(rèn)無誤后，可以進行本人簽名 ? 在點擊文檔簽名，系統(tǒng)會彈出該住院醫(yī)生的簽名密碼確認(rèn)窗口，當(dāng)簽名密碼輸入校驗無誤后，系統(tǒng)會自動在該病歷文檔簽名 處 添加該醫(yī)生簽名 ? 當(dāng)簽名完成后，系統(tǒng)就會根據(jù)這份文檔模板定制 規(guī)則，如果需要上級醫(yī)生審核簽名，則自動進入審簽流程等待上級醫(yī)生審簽 ? 病歷書寫其他數(shù)據(jù)提取插入（ *） ? 在醫(yī)生進行臨床病歷文檔的書寫的時候，可以提供快捷菜單讓用戶選擇該患者相關(guān)的病歷檢查檢驗結(jié)果內(nèi)容進行導(dǎo)入。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p22/52 ? 如果對于當(dāng)天病程記錄沒有將該病歷書寫備忘錄中記錄予以處理，系統(tǒng)就會在病歷書寫任務(wù)列表自動產(chǎn)生任務(wù)提醒，讓醫(yī)生即時補充完成。 ? 當(dāng)上一級醫(yī)生從待審簽接收進入本級審簽，病歷文檔狀態(tài)就變成當(dāng)前級別審簽處理狀態(tài)。 ? 在電子病歷的病歷文檔模板設(shè)計時候，可以提供對模板相關(guān)元素的是否打印的設(shè)置，如可以設(shè)置表格線、元素標(biāo)題等的是否打印。這樣再下次就可以書寫文檔時候，直接從知識庫調(diào)用輔助輸入。 ? 編輯器提供當(dāng)前書寫文檔的段落添加和編輯和刪除、順序調(diào)整功能，可以對段落進行內(nèi)容編輯鎖定、段落選中功能。 ? 對于一組 CheckBox，系統(tǒng)自動記錄多選結(jié)果，可以有快捷鍵清除多選結(jié)果或進行全選。 ? 對于模板創(chuàng)建人、創(chuàng)建科室、創(chuàng)建時間系統(tǒng)自動產(chǎn)生和記錄。 ? 模板設(shè)計器提供模板預(yù)覽功能，可以讓用戶看到真正設(shè)計的模板在模擬運行使用。 （終末質(zhì)控）病案室工作人員對病歷質(zhì)控的職責(zé)和要求 :①病案室工作人員主要負(fù)責(zé)對病歷完整性的檢查工作，包括病案首頁各項目是否填寫齊全，病歷是否缺頁，內(nèi)容上是否缺失某一固有部分（如特殊記錄單、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、三級查房記錄、手術(shù)記錄等內(nèi)容），質(zhì)控量應(yīng)達到出院病歷的百分之百；②有缺陷的病歷要登記在案，并通知科室及時予以修正。這時候，往往要是患者發(fā)生問題，或者出院，中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p29/52 再去更改已經(jīng)晚了，而且對醫(yī)院造成被動甚至經(jīng)濟損失。在醫(yī)生進行病歷書寫或未進行病歷書寫就可以在線按照相應(yīng)規(guī)則的管理控制病歷書寫。系統(tǒng)將關(guān)閉相應(yīng)的病歷文檔書寫，只有醫(yī)生提出申請開放，經(jīng)過質(zhì)控管理人員處理才可以進行病歷文檔補寫。該病歷就進入在抽查病歷列表。這時點擊抽查完成。 ? 對于環(huán)節(jié)質(zhì)控的檢查除了按照病歷書寫檢查評分標(biāo)準(zhǔn)進行的運行病歷的檢查還包括一些從醫(yī)院科室診療上一些檢查，環(huán)節(jié)質(zhì)控人 員綜合檢查做出評分匯總上報給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) . 2) 科室質(zhì)控 ? 科室質(zhì)控接收： ? 科室質(zhì)控人員一進入科室質(zhì)控功能點，可以很清晰看到他所質(zhì)控科室所有已經(jīng)提交到科室質(zhì)控環(huán)節(jié)等待質(zhì)控接收的病案列表 ? 然后，質(zhì)控人員可以點擊某條病案點擊接收，該病案就進入了科室質(zhì)控在處理列表。系統(tǒng)在質(zhì)控的病案列表，用戶點擊整改反饋，系統(tǒng)就會自動根據(jù)質(zhì)控評分結(jié)果產(chǎn)生相應(yīng)的病歷文檔整改任務(wù)發(fā)送給相應(yīng)的病歷文檔書寫人員。 ? 抽查評分自動評分：主要是質(zhì)控引擎根據(jù)系統(tǒng)定義的質(zhì)控規(guī)則對當(dāng)前病歷文檔進行質(zhì)控規(guī)則檢查并按照質(zhì)控檢查評分規(guī)范進行評分。 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋信息查詢： 在科室質(zhì)控提供環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋信息查詢，可以查看到醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)控部分 、 當(dāng)月環(huán)節(jié)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)某些典型病案的缺陷問題，以便本科室質(zhì)控時候進行質(zhì)控檢查進一步參照和自查。 ? 科室質(zhì)控人員可以保存當(dāng)前質(zhì)控檢查結(jié)果，修改。最后可以匯總?cè)焊骺剖业脑\療規(guī)范檢查問題進行上報統(tǒng)計。 1) 對于病歷書寫規(guī)范檢查可以按照病歷書寫評分標(biāo)準(zhǔn)進行檢查評分 2) 對于臨床診療檢查主要是 三級查房、知情同意、麻醉訪視、診斷治療、輔助檢查、院內(nèi)感染、抗菌藥物使用等方面進行抽查 評分 。以前醫(yī)生要去下面各個科室去查抽取典型病歷，現(xiàn)在通過環(huán)節(jié)質(zhì)控功能模塊的抽查病歷查詢，可以將滿足 環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查要求的病歷列出來推薦給環(huán)節(jié)質(zhì)控醫(yī)生。在按照質(zhì)控規(guī)則監(jiān)控的病歷書寫事件。 ? 增加在線質(zhì)控：在衛(wèi)生部一些規(guī)定的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)我們是可以很清楚進行量化 的內(nèi)容質(zhì)控、時間質(zhì)控、邏輯質(zhì)控規(guī)則。這些常見的規(guī)則，需要質(zhì)控人員重復(fù)檢查，既耗費時間，而且也有滯后。分別進行科室質(zhì)控、終末質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控工作。 ? 基本元素選取視圖欄：在段落內(nèi)容設(shè)計時候可以利用現(xiàn)在內(nèi) 置的基本元素添加組合創(chuàng)建段落內(nèi)容。 ? 在設(shè)計器新增一個模板時候，首先需要用戶制定該模板類型和使用級別、使用病種。 ? 對于設(shè)置多選關(guān)鍵熱點元素，可以在編輯到該熱點區(qū)域，自動彈出相應(yīng)的多選輔助輸入選擇框，用戶可以將多選結(jié)果帶回到編輯區(qū)域 ? 對于下拉框元素，當(dāng)模板加載時候應(yīng)該自動根據(jù)模板設(shè)計屬性加載獲取相應(yīng)的字典內(nèi)容填充到下拉框中，當(dāng)用戶點擊到該區(qū)域可以進行選擇設(shè)置。進行三級審核，可以對每一級的修改版本進行查看。 ? 或者是在編輯時候提供語義識別熱鍵功能，當(dāng)用戶選擇一段詞組然后點擊某個快捷鍵就去查找關(guān)鍵詞匹配的知識庫進行選擇就把該段內(nèi)容替換成熱點，然后在點擊該熱點就進行熱點知識庫的輔助輸入觸發(fā)。 11) 病歷打印 ? 病歷完整打印：全部病歷文檔頁面打印 ? 病歷范圍打?。嚎梢栽O(shè)置打印頁面范圍進行打印 ? 病歷文檔續(xù)打：可以根據(jù)當(dāng)前選定續(xù)打開始位置或上次續(xù)打歷史進行病歷文檔續(xù)打，并記錄該病歷文檔續(xù)打歷史，以便下次繼續(xù)續(xù)打 ? 可以設(shè)定打印模式：留痕 打印或整潔打印 ? 對于醫(yī)院有些病歷文檔還需要套打（因為一些基本的信息框結(jié)構(gòu)和標(biāo)題系統(tǒng)都預(yù)定義印制好了）。 ? 注意當(dāng)本級醫(yī)生簽名提交之后，上一級醫(yī)生才能從待審簽任務(wù)中看到并進行審簽。醫(yī)生可以直接點擊將該重要備忘事件內(nèi)容描述添加到病 程記錄。那么，需要在病歷書寫在對于首頁進行書寫時候 ? 當(dāng)新增首頁，自動將辦理入院登記的一些基本信息帶入 ? 在首頁各段落內(nèi)容進行填寫時候，要區(qū)分 當(dāng)前書寫人身份只能醫(yī)生才能進行醫(yī)療相關(guān)信息的填寫。 ? 從文檔分類 目錄二級目錄雙擊該目錄系統(tǒng)直接進入該病歷文檔的書寫工作界面。 ? 醫(yī)生可以在該任務(wù)列表選擇某一任務(wù)直接進入該病歷文檔的書寫，如果是未書寫可以彈出該類文檔模板讓用戶選擇載入模板進行該病歷文檔的書寫。 ? 患者列表可以按照未入院、在院、出院三種患者狀態(tài)分別查詢患者列表?；ㄙM自己大量時間，同時數(shù)據(jù)可利用價值和準(zhǔn)確性也不夠。 那么當(dāng)實施電子病歷后，通過在病歷模板一些質(zhì)控規(guī)則的制定，就可以將一部分重復(fù)性問題在源頭就 及時 控制住，當(dāng)必須輸入內(nèi)容或者輸入內(nèi)容不符合規(guī)則信息根本就無法保存進入系統(tǒng)。而且換一個醫(yī)生又會有一套寫病歷習(xí)慣，導(dǎo)致同科室病歷文檔缺乏科學(xué)規(guī)范用語基礎(chǔ)，后期進行臨床科研分析統(tǒng)計這些數(shù)據(jù)就無法利用 。電子病歷代替紙張實現(xiàn)了病歷信息的電子交換和電子采集（動態(tài)）。支持任意時間范圍，收費項目、執(zhí)行科室、申請科室等多種條件查詢。對于未計費的項目有明確標(biāo)識，并能明確提示未計費原因。各病區(qū)可定義自己的基數(shù)藥種類，支持基數(shù)藥盤點和報損，提供基數(shù)藥效期提醒，使用明細查詢，病區(qū)基數(shù)藥庫存查詢。 d) 工作量統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行記錄自動產(chǎn)生各類工作量統(tǒng)計，可手工進行調(diào)整。包括護士、主管護士、護士長、實習(xí)及見習(xí)人員。然后將領(lǐng)藥單發(fā)送到相應(yīng)的藥房，由藥房進行配藥。也可按隨意選擇一個或多個病人進行打印。支持護理文書的級別審簽，在審簽過程中支持修改留痕。支持欠費情況下的生成控制。 2) 臨床管理功能 a) 代錄醫(yī)囑功能：在醫(yī)生未使用醫(yī)生工作站的情況下，可以由護士代錄醫(yī)囑。 b) 床位管理：支持病人床位調(diào)整、包床、撤銷包床的處理。 B/S 版 NIS 系統(tǒng) 護理臨床工作站主要針對病人護理工作業(yè)務(wù)和病區(qū)管理事務(wù)而言的。 21) 醫(yī)囑模版維護 維護 組套醫(yī)囑信息，支持全院級、科室級、個人級三種級別。支持醫(yī)囑分組（大輸液加藥），支持批量停止醫(yī)囑、批量撤銷醫(yī)囑。 2) 檢查申請 開立各種檢查申請單，并同時產(chǎn)生檢查醫(yī)囑信息。 7) 對遷移過程中出現(xiàn)的單條記錄錯誤有提示，用戶可選擇跳過、繼續(xù)或終止遷移。例如病人很久以前的某次就診費用信息，醫(yī)囑信息等 2) 批量操作：通過輸入指定時間范圍，將該段時間范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)整體遷回到正式庫上。相關(guān)數(shù)據(jù)表通過病人 ID 號、住院次數(shù)、結(jié)賬流水號等信息 進行關(guān)聯(lián)。因此，這部分?jǐn)?shù)據(jù)要求能夠按照一定的規(guī)則遷移到正式數(shù)據(jù)庫另外的物理服務(wù)器上，同時還必須保證能夠在需要使用時按照業(yè)務(wù)要求取到相關(guān)的數(shù)據(jù)信息。 1) 人事字典：科室字典，職工信息編碼字典，職稱，職位，學(xué)歷， 國別，地區(qū)等字典可直接導(dǎo)入到新系統(tǒng)中。 中山市博愛醫(yī)院系統(tǒng)平臺升級與臨床信息化建設(shè)項目 招標(biāo)編號： GMTC103Z496ZHG496JO p6/52 歷史 數(shù)據(jù) 歸檔與 遷移 我院 信息系統(tǒng)經(jīng)過多年的使用積 累了大量的歷史數(shù)據(jù)，形成了醫(yī)院自身特色的數(shù)據(jù)信息，包括編碼字典、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、配置信息等，因此將原有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)字典遷移到新系統(tǒng)中將會大大節(jié)省系統(tǒng)實施中字典編碼的工作量，同時保證了廣大醫(yī)護人員的使用習(xí)慣。 為醫(yī)院信息系統(tǒng)建立統(tǒng)一的備份平臺，整體的備份策略。 第 一 節(jié) 系統(tǒng)平臺升級 64 位的具體要求 微軟公司新一代的系統(tǒng)平臺（ Windows 2020 + SQL Server 2020） 開始 64 位版本已經(jīng)投入成熟應(yīng)用。 目前，因我院原有的服務(wù)器及存儲設(shè)備已相對老化，部分關(guān)鍵設(shè)備已將要超出生產(chǎn)廠家 的維保期，為了 進一步提高 醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)的性能 和管理效益 ，利用 更先進的管理 軟件提高臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)整體水平以及醫(yī)療管理質(zhì)量， 將我院 打造 成 現(xiàn)代化的綜合性數(shù)字化醫(yī)院，我們計劃將 現(xiàn)有 信息系統(tǒng)向性能效率更高的 Microsoft 64 位軟硬件平臺升級， 同時 建設(shè) B/S 架構(gòu)的臨床信息系統(tǒng) CIS、 電子病歷系統(tǒng) EMR、臨床護理信息系統(tǒng)NIS、合理用藥監(jiān)測信息系統(tǒng)等，實現(xiàn)我院信息系統(tǒng)的總體流程優(yōu)化提升，提高對臨床工作的服務(wù)支撐能力， 達到 促進醫(yī)院管理 提升 和機制創(chuàng)新 的目的 。醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、設(shè)備精良、管理科學(xué)，先后榮 獲廣東省首批全國 “ 愛嬰醫(yī)院 ” 、 “ 全國婦幼衛(wèi)生工作先進單位 ” 、 “ 廣東省百家文明醫(yī)院 ” 、 “ 廣東省婦幼衛(wèi)生先進集體 ” 、 “ 廣東省熱愛兒童先進集體 ” ，是廣州醫(yī)學(xué)院、廣東藥學(xué)院的臨床教學(xué)基地，已被國際微笑行動中國基金會協(xié)議為