【導(dǎo)讀】舉例而言,假設(shè)在南美洲亞馬遜。一個(gè)微小的變化經(jīng)過不斷。地放大，最終的效應(yīng)是不可想象的！戰(zhàn)馬；折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位騎士；場(chǎng)戰(zhàn)斗，亡了一個(gè)帝國(guó)。個(gè)帝國(guó)或存或亡這樣根本性的差別。一個(gè)客戶會(huì)把他的不滿告訴身邊的5個(gè)人，正所謂“千里之堤，潰于蟻穴”?？蜁?huì)成為回頭客；如果推遲到時(shí)候解決，處理得好，一人的流失，而是相關(guān)群體甚至更大范圍市場(chǎng)的葬送。異常聯(lián)絡(luò)稱為顧客抱怨。煉自己、同時(shí)挽回顧客、發(fā)現(xiàn)問題的機(jī)會(huì)。投訴可以加強(qiáng)他成為公司的長(zhǎng)期理。投訴可以提高處理投訴人員的能力。不足與問題所在，以便管理者對(duì)癥下藥，改進(jìn)技術(shù)和服務(wù)，避免引起更大的失誤，提出投訴并對(duì)企業(yè)所進(jìn)行服務(wù)和補(bǔ)救的結(jié)果感。如不接受她將投訴至消委會(huì)。騙手段騙取錢財(cái)?shù)钠墼p行為。顧客抱怨發(fā)生后，尤其是公開的抱怨行為，度的擴(kuò)大而迅速下降?；急隳苴A得更多的顧客。同時(shí)保留著忠誠(chéng)的顧。對(duì)策係指設(shè)計(jì)變更、製程改善、修訂標(biāo)準(zhǔn)等

　　

【正文】 [阻絕措施 ]是否已完全 [列在稽核要項(xiàng) ]中 ? ? [短期的矯正措施 ]是否被列明 ? UPAK 培訓(xùn)教材 129 D3 開發(fā)臨時(shí)控制行動(dòng)（ ICA） ? 一般錯(cuò)誤 ? 對(duì) [篩選物料的稽核 ]並非是令人滿意的阻絕措施 . ? 不是所有庫(kù)存地點(diǎn)都已清除可疑庫(kù)存 ,[不良品又重新被引入 ]到生產(chǎn)流程中 UPAK 培訓(xùn)教材 130 D4根本原因分析 ? 為什么定義和驗(yàn)證根本原因 找出根本原因是解決任何問題的最重要部分。當(dāng)確定了根本原因后，才能在最基本的水平上解決問題。 確定根本原因也許會(huì)花時(shí)間，但從長(zhǎng)期來看更有效地利用了時(shí)間 ： 不用一個(gè)接一個(gè)地提供 “ 快速修正 ” 。 不必浪費(fèi)時(shí)間和努力在有損害的控制上。 不必常常重新建立顧客滿意度。 只需解決問題一次 。 其他員工和 8D團(tuán)隊(duì)可以從中學(xué)到東西，以使他們能夠在相同或相似問題發(fā)生前防止問題。 UPAK 培訓(xùn)教材 131 把問題想像成一座冰山 現(xiàn)在 看得到的 , 可感覺 , 可測(cè)量 問題 緊急處理 一次因 (近因 ) 治標(biāo)對(duì)策 (暫時(shí) ) n 次因 (遠(yuǎn)因 ) 治本對(duì)策 (永久 ) 真因 真因 真因 真因 真因 why why why why why 過去 現(xiàn)象 UPAK 培訓(xùn)教材 132 5 Why 1H 工具 ? 豐田生產(chǎn)方式 : “反覆提出五次為什麼 ” ? 垂直式思考 , 針對(duì)問題一層又一層地深入 ? 通常第一個(gè)答案不會(huì)是真正的答案 ? 5 Why 可以找出真正的原因 ? 找原因用 5Why+想方法用 1How ? 簡(jiǎn)單的案子可能 4W,3W或 2W即找出 root cause,但複雜的或許要 5 Why, 6 Why, 7 Why… ?最後要加 1H,How to fix it. UPAK 培訓(xùn)教材 133 5 Why 範(fàn)例 : 為何停機(jī) ? 問 1:為什麼機(jī)器停了 ? ? 答 1:因?yàn)闄C(jī)器超載 , 保險(xiǎn)絲燒斷了 UPAK 培訓(xùn)教材 134 5 Why 範(fàn)例 : 為何停機(jī) ? 問 1:為什麼機(jī)器停了 ? ? 問 2:為什麼機(jī)器會(huì)超載 ? ? 答 1:因?yàn)闄C(jī)器超載 , 保險(xiǎn)絲燒斷了 ? 答 2: 因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不足 UPAK 培訓(xùn)教材 135 5 Why 範(fàn)例 : 為何停機(jī) ? 問 1:為什麼機(jī)器停了 ? ? 問 2:為什麼機(jī)器會(huì)超載 ? ? 問 3:為什麼軸承會(huì)潤(rùn)滑不足 ? ? 答 1:因?yàn)闄C(jī)器超載 , 保險(xiǎn)絲燒斷了 ? 答 2: 因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不足 ? 答 3: 因?yàn)闈?rùn)滑幫浦失靈了 UPAK 培訓(xùn)教材 136 5 Why 範(fàn)例 : 為何停機(jī) ? 問 1:為什麼機(jī)器停了 ? ? 問 2:為什麼機(jī)器會(huì)超載 ? ? 問 3:為什麼軸承會(huì)潤(rùn)滑不足 ? ? 問 4: 為什麼潤(rùn)滑幫浦會(huì)失靈 ? ? 答 1:因?yàn)闄C(jī)器超載 , 保險(xiǎn)絲燒斷了 ? 答 2: 因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不足 ? 答 3: 因?yàn)闈?rùn)滑幫浦失靈了 ? 答 4: 因?yàn)閹推值妮嗇S耗損了 UPAK 培訓(xùn)教材 137 5 Why 範(fàn)例 : 為何停機(jī) ? 問 1:為什麼機(jī)器停了 ? ? 問 2:為什麼機(jī)器會(huì)超載 ? ? 問 3:為什麼軸承會(huì)潤(rùn)滑不足 ? ? 問 4: 為什麼潤(rùn)滑幫浦會(huì)失靈 ? ? 問 5: 為什麼潤(rùn)滑幫浦的輪軸會(huì)耗損 ? ? 答 1:因?yàn)闄C(jī)器超載 , 保險(xiǎn)絲燒斷了 ? 答 2: 因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不足 ? 答 3: 因?yàn)闈?rùn)滑幫浦失靈了 ? 答 4: 因?yàn)閹推值妮嗇S耗損了 ? 答 5: 因?yàn)殡s質(zhì)跑到裡面去了 UPAK 培訓(xùn)教材 138 5 Why 的分佈層次 現(xiàn)在 看得到的 , 可感覺 , 可測(cè)量 問題 緊急處理 一次因 (近因 ) 治標(biāo)對(duì)策 (暫時(shí) ) n 次因 (遠(yuǎn)因 ) 治本對(duì)策 (永久 ) 真因 真因 真因 真因 真因 why why why why why 過去 現(xiàn)象 改善行動(dòng) 防呆設(shè)計(jì) 為什麼機(jī)器停了 ? 為什麼機(jī)器會(huì)超載 ? 為什麼軸承會(huì)潤(rùn)滑不足 ? 為什麼潤(rùn)滑幫浦會(huì)失靈 ? 為什麼潤(rùn)滑幫浦的 輪軸會(huì)耗損 ? UPAK 培訓(xùn)教材 139 D4根本原因分析 ? 驗(yàn)證根本原因 被動(dòng)驗(yàn)證是通過觀察進(jìn)行 不進(jìn)行任何改變期待根本原因的出現(xiàn)； 如果不能證明根本原因的出現(xiàn)，那么這個(gè)確定的原因可能不是根本原因。 主動(dòng)驗(yàn)證通過模擬根本原因來完成 執(zhí)行和去處根本原因來使問題發(fā)生和消除； “ 來 ” 和 “ 去 ” 都是確認(rèn)根本原因的基本試驗(yàn)。 UPAK 培訓(xùn)教材 140 D4根本原因分析 ? 策略問題 ? [根本原因 ]是否已被 [證實(shí) ]? ? 依靠問題的本質(zhì) ,是否有以 [製程流程圖 ]的形式 [澄清 ]? ? [五個(gè)為什麼 ]是否有被 [展開 ]? ? 遺漏點(diǎn)是否有被確認(rèn) ? ? 是否 [存在 ]一用來發(fā)現(xiàn)問題的 [控制系統(tǒng) ]? ? 此發(fā)現(xiàn)問題的 [控制系統(tǒng)之能力 ]是否被證實(shí) ? ? [改善 ]此控制系統(tǒng)的 [需求 ]是否有被評(píng)估 ? UPAK 培訓(xùn)教材 141 D4根本原因分析 ? 一般錯(cuò)誤 ? 所描述的根本原因並 [非真正的 ]根本原因 . ? [操作員錯(cuò)誤 ],[設(shè)定件外流 ],或者問題的徵候 ,問題的效應(yīng)都可能被當(dāng)作根本原因 . UPAK 培訓(xùn)教材 142 D5:制定 /執(zhí)行永久對(duì)策 ? 永久改善行動(dòng)的對(duì)策擬定及確認(rèn) ? 對(duì)策擬定的步驟有 : ? 1. 說明思考解決的問題 . ? 2. 決定思考完成的時(shí)間 :決定一期間完成 . ? 3. 提出改善的構(gòu)想 :應(yīng)用 5W2H的方法(WHEN, WHAT, WHY, WHO, WHERE, HOW,HOW MUCH) UPAK 培訓(xùn)教材 143 ? 4. 整理改善對(duì)策方案 ,詳細(xì)考慮各方案優(yōu)缺點(diǎn) ,再予過慮 ,評(píng)價(jià) ,建立共識(shí)以決定最佳方案 . ? 5. 以上對(duì)策方案 ,直呈請(qǐng)主管核定後據(jù)以實(shí)施 . D5:制定 /執(zhí)行永久對(duì)策 UPAK 培訓(xùn)教材 144 ? 策略問題 ? [措施的日期 ]是否指明 ? ? 所闡述的措施是否 [涵蓋 ]所有 [製程 ]的根本原因 ? ? 所闡述的措施是否 [涵蓋 ]所有 [系統(tǒng) ]的根本原因 ? ? 措施是否充分表達(dá) [問題的狀況 ]? ? 措施是否充分表達(dá) [對(duì)策要求 ]? ? 措施是否充分表達(dá) [問題的重要程度 ]? D5:制定 /執(zhí)行永久對(duì)策 UPAK 培訓(xùn)教材 145 D6: 驗(yàn)證永久性對(duì)策 ? 永久改善行動(dòng)的對(duì)策實(shí)施與效果確認(rèn) ? 請(qǐng)勿以此步確認(rèn) D4 的有效性 ? 具體實(shí)施方案完成後 , 即須按決定的方案去實(shí)施每項(xiàng)改善案 ,並儘量以分工合作的方式在限制的期限內(nèi)完成 . UPAK 培訓(xùn)教材 146 ? 在每一項(xiàng)的對(duì)策展開中 , 還是要依 PDCA的旋轉(zhuǎn) , 須收集數(shù)據(jù)隨時(shí)掌握實(shí)施動(dòng)態(tài) , 確認(rèn)每一對(duì)策的效果 , 假如效果不佳時(shí) ,亦可修定對(duì)策 , 再重新執(zhí)行 . D6: 驗(yàn)證永久性對(duì)策 UPAK 培訓(xùn)教材 147 ? 效果確認(rèn)需比較改善前後方法有 : ? 1. 推移圖 ? 2. 柏拉圖 ? 3. 管制圖 ? 4. 雷達(dá)圖 ? 以統(tǒng)計(jì)方法驗(yàn)証效果的顯著與不顯著 D6: 驗(yàn)證永久性對(duì)策 UPAK 培訓(xùn)教材 148 D7 防止再次發(fā)生 ? 為什么要預(yù)防問題的再次發(fā)生 如果一個(gè)問題需要采用 8D， 那么至少一個(gè)系統(tǒng)、程序或政策使得問題發(fā)生和逃出。 通常系統(tǒng)的問題由沿用的程序、政策和前一個(gè)組織、技術(shù)和能力引起的。 這些沿用的內(nèi)容通常是： 過時(shí)的 完全不適當(dāng)?shù)? UPAK 培訓(xùn)教材 149 D7 防止再次發(fā)生 ? 預(yù)防再發(fā)生 預(yù)防再發(fā)生是指防止當(dāng)前問題、相似問題或系統(tǒng)問題再次發(fā)生的任何行動(dòng)。 實(shí)際上是確定根本原因的根本原因的問題。 一旦得到了根本原因，從每一個(gè) ‘ 為什么 ’得到的答案將指引到允許問題發(fā)生的系統(tǒng)、政策、程序等的缺陷處。 UPAK 培訓(xùn)教材 150 D7 防止再次發(fā)生 ? 列出了問題可能發(fā)生的情況后 ,考慮 : 做什么樣的行動(dòng)來防止問題的發(fā)生。 在已知的當(dāng)前問題的基礎(chǔ)上，什么相似的問題可能再次發(fā)生。 UPAK 培訓(xùn)教材 151 D7 防止再次發(fā)生 ? 領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任 在開發(fā)可能的改進(jìn)時(shí) , 領(lǐng)導(dǎo)必須涉及團(tuán)隊(duì)確定的任何可能的決議； 領(lǐng)導(dǎo)有三種行動(dòng)選擇來處理確定的系統(tǒng)問題 使用職權(quán)來改進(jìn)系統(tǒng)、程序等（預(yù)防行動(dòng)）； 將系統(tǒng)改變的建議匯報(bào)給有權(quán)改變系統(tǒng)的人員（系統(tǒng)預(yù)防建議）； 能夠認(rèn)識(shí)到改變的需要并監(jiān)控每天的系統(tǒng)操作。 領(lǐng)導(dǎo)使用手中的職權(quán)使改變實(shí)施，但不是親自執(zhí)行。 如果領(lǐng)導(dǎo)不能執(zhí)行某些建議行動(dòng)，應(yīng)該告訴團(tuán)隊(duì)成員原因。 UPAK 培訓(xùn)教材 152 D7 防止再次發(fā)生 ? 策略問題 ? 是否討論過 [製程故障模式和效應(yīng)分析 ](PFMEA)? ? 是否適當(dāng)修正過 PFMEA? ? [管制計(jì)劃 ]是否被修正過 ? ? [製程圖表 ]是否修正過 ? UPAK 培訓(xùn)教材 153 ? 關(guān)閉 將文件定案和存檔； 記錄過程中學(xué)到的教訓(xùn)； 完成提交領(lǐng)導(dǎo)的最后介紹； 表達(dá)對(duì)成員的感謝。 D8 結(jié)案 UPAK 培訓(xùn)教材 154 ? 策略問題 ? 8D的狀況，是否所有 [需要了解的單位 ]都 [被通知 ]? ? 是否所有 [未完成的業(yè)務(wù) ]都已 [總結(jié) ]? D8 結(jié)案 UPAK 培訓(xùn)教材 155 8D過程 謝謝！