【導(dǎo)讀】畢業(yè)設(shè)計(jì)_建筑施工企業(yè)人因事故的控制與管理

　　

【正文】 人為失誤原因分析，人為失誤模式、影響和致命度分析，系統(tǒng)的人為失誤降低和預(yù)測(cè)方法，人的可靠性管理系統(tǒng)，認(rèn)知環(huán)境模擬等。 下面只介紹其中三種辨識(shí)方法： （ 1） 人為失誤率預(yù)測(cè)技術(shù) 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 25 人為失誤率預(yù)測(cè)技術(shù) (THERP)是目前用于系統(tǒng)概率安全性評(píng)價(jià)中的一種較為普遍的人因可靠性分析方法，它是一種定量的預(yù)測(cè)方法。它把人為失誤分為疏漏失誤(error of omission)、作錯(cuò) (error of mission)和無(wú)關(guān)失誤 (extraneous error)3種模式。人為失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)把操作人員的行為劃分成一系列特定事件，在將每一事件劃分為成功與失敗 2種狀態(tài)。這樣，事件樹可以描述該作業(yè)過程中人的失誤模式及其危險(xiǎn)后果，且根據(jù)樹中分枝的概率賦值來求得人的失誤概率。通過專家評(píng)判或?qū)嶋H統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)給出在平均作業(yè)條件下人的單元?jiǎng)幼魇д`概率，即人的基本失誤概率，然后由人行為 形成因子予以修正，即可得到每個(gè)動(dòng)作失誤的概率。另外，人為失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)也注意到某單元?jiǎng)幼髋c前續(xù)單元?jiǎng)幼鞯南嚓P(guān)性以及人在差錯(cuò)狀態(tài)的恢復(fù)能力，其中相關(guān)程度分為零、低、中、高和完全相關(guān)等 5類。 人為失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)主要的優(yōu)點(diǎn)是直觀、簡(jiǎn)單易用，能對(duì)所有影響系統(tǒng)的失誤建模 (除誤診斷外 )。因而，理論上 THERP在失誤辨識(shí)方面是相當(dāng)全面的，但它對(duì)失誤原因解釋不足。盡管 THERP模型中有行為形成因子，但并未有效地應(yīng)用于失誤辨識(shí)中。THERP在很大程度上取決于人的基本失誤概率、人行為形成因子及相關(guān)參數(shù)的主觀確定，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)構(gòu) 。且未能注意到人為失誤的心理因素，較難用于診斷和高水平?jīng)Q策等人因事件。 （ 2） 通用失誤建模系統(tǒng) 1988年，由 Reason和 Embrey提出來的通用失誤模型系統(tǒng) (GEMS)具有十分廣泛的影響。它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識(shí)型的 3種人員行為模型并與人的 “問題解決 ”模型相結(jié)合 (即將人的行為類型與意向過程及失誤類型相結(jié)合 )而產(chǎn)生的最有代表性的動(dòng)態(tài)認(rèn)知可靠性模型。 GEMS把失誤分為 2大類：疏忽和過失 (slipsamp。lapeses)為一類，錯(cuò)誤 (mistakes)為另一類。這種分類方法有助于找出失誤類型的不同機(jī)理。 疏忽和過失常常發(fā)生在技能型動(dòng)作的執(zhí)行過程中，主要是因?yàn)槿藛适?(或分散 )注意力或由于作業(yè)環(huán)境的高度自動(dòng)化性質(zhì)所致；錯(cuò)誤通常發(fā)生在規(guī)則和知識(shí)層次的行為水平上，主要是判斷失誤或危險(xiǎn)感覺失誤，因而使得失誤的恢復(fù)更加困難。 GEMS不再將某一任務(wù)劃分為技能型、規(guī)則型或知識(shí)型，而是將 3種類型看成完成一個(gè)任務(wù)時(shí)人的不同認(rèn)知層次；在正常運(yùn)行時(shí)，人的活動(dòng)屬于技能型，他只對(duì)外界信息作淺層處理 (即習(xí)慣性反應(yīng) )，即技能型活動(dòng)，但容易分散注意力而產(chǎn)生 “ 疏忽 ”， 這是這一層上的重要失誤類型 ； 當(dāng)進(jìn)入異常狀態(tài)，操作員注意到這種情況之后，他就會(huì) 對(duì)這些異常信息進(jìn)行深層處理，運(yùn)用現(xiàn)成的規(guī)則去解決問題，這就是規(guī)則型水平；如果發(fā)生的異常情景十分復(fù)雜，從前沒有遇到過，操作員不得不運(yùn)用所掌握的基本知識(shí)深入考慮造成異常工況的原因并采取相應(yīng)的措施，這就是知識(shí)型的問題解決過程。 GEMS模型體現(xiàn)了人類認(rèn)知的多層次性和由淺入深及往復(fù)循環(huán)的必然規(guī)律，并對(duì)各個(gè)層次上的失誤類型進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，更客觀地反映了人為失誤的內(nèi)在機(jī)理。通用失誤模型系統(tǒng)基本上西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 26 是一個(gè)定性模型，它提供了一個(gè)比技能、規(guī)則和知識(shí)層次的行為模型更廣的認(rèn)知失誤分析的失誤模式。 （ 3） 人為失誤率評(píng)價(jià)和 優(yōu)化系統(tǒng) 人為失誤率評(píng)價(jià)和優(yōu)化系統(tǒng) (HEROS)是個(gè)基于模糊集理論的專家系統(tǒng)。 HEROS以一個(gè)現(xiàn)代人機(jī)系統(tǒng)模型作為分析人動(dòng)作的出發(fā)點(diǎn)，人機(jī)系統(tǒng)模型由 3個(gè)區(qū)組成：管理、工作環(huán)境、人機(jī)界面。假定人的行為受這 3個(gè)區(qū)的影響，人的感覺和動(dòng)作由人機(jī)界面的工效學(xué)設(shè)計(jì)來確定，人的心理和感覺功能受來自工作環(huán)境行為形成因子的影響，人機(jī)系統(tǒng)的所有因素和方面受管理的影響。因此，管理的質(zhì)量提供了一個(gè)基礎(chǔ)的人為失誤率，然后，考慮工作環(huán)境和人機(jī)界面的影響進(jìn)行修改以適應(yīng)分析的情況。 大部分人為失誤的概率評(píng)估程序都包含有行為形成因子的模糊語(yǔ) 言描述，以及對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的基本人為失誤概率的修改，這意味著具有很大的主觀性。由于語(yǔ)言敘述本質(zhì)上是模糊的，在人為失誤率評(píng)價(jià)和優(yōu)化系統(tǒng)中，語(yǔ)言敘述采用模糊數(shù)或模糊區(qū)間來表示，使用模糊集合理論來進(jìn)行數(shù)學(xué)處理。 HEROS是依據(jù)工效學(xué)和心理學(xué)的研究成果建立的，它不依靠數(shù)據(jù)庫(kù)，這樣，在很大程度上消除了主觀性。 中天第五建設(shè)公司人因事故識(shí)別方法舉例 運(yùn)用“通用失誤建模系統(tǒng)”的方法對(duì)中天第五建設(shè)公司高出墜落事故進(jìn)行人為失誤的分析。 1 事故概況： 某商業(yè)廣場(chǎng)工程單位工程于 5月 7日通過由建設(shè)單位 組織的，參建各方共同參與的正式驗(yàn)收 。為將工程完好地移交給建設(shè)單位，裝修分包單位某工程公司安排涂料工人對(duì)已驗(yàn)收工程的局部受污染墻面補(bǔ)刷涂料。 5月 9日上午 8時(shí) 10分，在此樓 C區(qū)中庭采用吊繩滑板 （蜘蛛人吊繩滑板工具） 作業(yè)方式對(duì)受污染部位補(bǔ)刷涂料的涂料工姚某，在從二樓往一樓下滑過程中，由于主繩上的 U型卸扣的螺栓反轉(zhuǎn)脫落，致姚某墜落至地下室地面，頭部著地，當(dāng)場(chǎng)死亡。墜落高度約 5米。 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 27 圖 41 事故現(xiàn)場(chǎng) 2. 運(yùn)用“ 通用失誤建模系統(tǒng) ”對(duì)事故進(jìn)行識(shí)別 ： 失誤分為兩類： ①疏忽和過失： 發(fā)生在技能型動(dòng)作執(zhí)行中，因?yàn)槿祟愂д`分散注意力或作業(yè)環(huán)境高度自動(dòng)化所致 ②錯(cuò)誤： 規(guī)則和知識(shí)層次的行為水平上，主要是判斷失誤和危險(xiǎn)感覺失誤，使失誤恢復(fù)困難 . 疏忽和過失一般發(fā)生于技能型人為行為中。主要是因?yàn)槿诉^分依賴于機(jī)器。 錯(cuò)誤一般產(chǎn)生于規(guī)則型和知識(shí)型人為行為中。 技能型人員行為：施工人員在登高作業(yè)時(shí)， 主繩上的 U 型卸扣的螺栓反轉(zhuǎn)脫落，這是由于人的疏忽和過失造成的， 我們將這一失誤稱之為技能型人員行為模型。 中天第五建設(shè) 公司人因事故的分析 人因事故的分析方法 運(yùn)用“時(shí)序法”對(duì)人因事故進(jìn)行分析，具體步驟如下： （ 1） 人因事故的調(diào)查 要對(duì)人因事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，首先要對(duì)人因事件進(jìn)行事故調(diào)查與資料分析。該過程包括以下幾個(gè)方面： ① 弄清可用信息，包括：運(yùn)行日志、規(guī)程、各種記錄圖表、監(jiān)督記錄、維修記錄及類似事件的報(bào)告等； ② 弄清人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作發(fā)生時(shí)的背景，必要時(shí)進(jìn)行作業(yè)分析。對(duì)照規(guī)程，按照書面作業(yè)分析工作單的要求，把作業(yè)分解為具體可實(shí)施步驟，并指出每一步驟的執(zhí)行者、所需工具、施工對(duì)象及采取的行動(dòng) ，同時(shí)指出規(guī)程的不足之處； 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 28 ③ 確定進(jìn)一步詳細(xì)調(diào)查的內(nèi)容，列出問題清單，為訪談做準(zhǔn)備； ④ 進(jìn)行 訪談，通過對(duì)事件有關(guān)人員或目擊人員的調(diào)查，得到問題結(jié)果。 （ 2） 人因事故時(shí)序描述 根據(jù)以上對(duì)事件的調(diào)查，把一個(gè)事件的全過程，從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切，按時(shí)間順序描述 (其中包括不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和事情 （ when、where、 who、 what、 why)，使他人能夠清晰而又明了的對(duì)事件的全過程和細(xì)節(jié)有所了解。 時(shí)序描述作為對(duì)確定失誤行為因素、事件故障模式和找出事件根本原因的客觀依據(jù)，應(yīng)簡(jiǎn)短 、完整、真實(shí)和符合邏輯。 所謂事件時(shí)序圖，就是將事故發(fā)生過程的各個(gè)因素按照時(shí)間的順序用一定的邏輯關(guān)系排列起來，逐個(gè)對(duì)影響事故的各個(gè)因素進(jìn)行分析，從而找出影響事故發(fā)生的主要事件因素的圖。運(yùn)用事件時(shí)序圖，可便于找出不同事件發(fā)生過程中的主次要影響因素，得到引發(fā)事件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀況，進(jìn)而可以對(duì)系統(tǒng)作出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施與建議，并消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添必要的保護(hù)屏障以保障系統(tǒng)的安全運(yùn)行，避免同類人因事件的發(fā)生。 事件時(shí)序圖構(gòu)建可分三步進(jìn)行： ○ 1 事件范圍的確定：事 件的始點(diǎn) (初始穩(wěn)定狀態(tài) )和終點(diǎn) (事件的后果 )的確定； ○ 2 事情和故障發(fā)生順序的識(shí)別：從事件開始到結(jié)束，按順序弄清事件的各個(gè)環(huán)節(jié)：發(fā)生了什么、在什么地方發(fā)生、何時(shí)發(fā)生的、誰(shuí)發(fā)生失誤以及最后事故后果。 ○ 3 事件時(shí)序圖的構(gòu)造：在弄清事件發(fā)生前因后果的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是抓住誰(shuí)或什么 (設(shè)備 )發(fā)生了故障。 屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提高人一機(jī)系統(tǒng)安全性能的手段。它可能是實(shí)體的保護(hù)，也可以是行政 管理的防范。這些屏障具有防止事件發(fā)生的作用，實(shí)際上由于這些屏障的失效 ，才導(dǎo)致事件的發(fā)生。通過屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進(jìn)方案。 “ 什么發(fā)生了故障 ” 指的是設(shè)備失誤，不能完成預(yù)期功能或出現(xiàn)非預(yù)期狀態(tài)。將這些人因或設(shè)備故障統(tǒng)一定義為 “ 故障 ” (failure)，放在菱形 “ 令 ”圖框內(nèi)。在 “ 故障 ” 的前面或是跟在這一故障的后面發(fā)生的動(dòng)作或存在的狀態(tài)稱之為“事 情 ” (Occurrence)，放在正方形 “口 ”圖框內(nèi)。有的動(dòng)作不直接卷入事件的某一狀態(tài) (不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作 )，但是它卻影響著事情，這樣的動(dòng)作稱為 “ 次級(jí)事情 ”(SubOccurrence) 放在矩形圖框內(nèi)。事件的開始 狀態(tài)也可看成事情放在矩形框內(nèi)，事情的后果放在圓形 “O”圖框內(nèi)。按順序把初始穩(wěn)定態(tài) — 事情 — 故障 — 后果置于一條主線 (直線 )上，次級(jí)事情置于主線的兩側(cè)。其示意圖如圖 42 所示。 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 29 事 情初 始 狀 態(tài)故 障事 情次 級(jí) 事 件 圖 42 時(shí)間時(shí)序圖 對(duì)于人因事件中的人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作有的可能被故意隱瞞，有的可能被無(wú)意中遺忘，有的可能無(wú)關(guān)緊要而不報(bào)告。在事件發(fā)生后的調(diào)查和資料收集應(yīng)注意其全面性。對(duì)收集到的資料進(jìn)行甄別，對(duì)事件的發(fā)生 有作用的動(dòng)作就是 “ 不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作 ” ，亦即故障。人因失誤的基本故障模式包括：不注意細(xì)節(jié)、判斷錯(cuò)誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行 (完成 )、技能或知識(shí)不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)等，每一種故障模式下又可以分為若干個(gè)子故障模式。 中天第五建設(shè)公司人因事故的分析 運(yùn)用“ 人因事故時(shí)序描述 ”方法對(duì)中天第五建設(shè)公司人因事故進(jìn)行分析： （ 1） 設(shè)備因素影響分析 施工企業(yè)的 設(shè)備是除人之外，影響安全的另一個(gè)重要因素，質(zhì)量良好的設(shè)備既是生產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是安全的重要保證。影響安全的設(shè)備因素主要是指基礎(chǔ)設(shè)備和 監(jiān)控 技術(shù)設(shè) 備的安全性能，包括設(shè)計(jì)安全性和使用安全性。設(shè)備的設(shè)計(jì)安全性是指設(shè)備的可靠性、可維修性、可操作性以及先進(jìn)性等。 這些都是依靠人來完成。 設(shè)備可靠性是指設(shè)備在規(guī)定條件下、規(guī)定時(shí)間內(nèi)，處于正常工作的能力，它可以用可靠度、故障前平均時(shí)間、故障率等來衡量。在整個(gè)壽命其過程中，設(shè)備的故障率可以用于盆曲線表示。機(jī)器設(shè)備在調(diào)整的開始階段，通常具有較高的可靠性，而經(jīng)過一段時(shí)間的使用、運(yùn)轉(zhuǎn)后，由于一些物理和化學(xué)因素的影響，如磨損、老化等，其可靠性會(huì)逐漸降低。且隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，最終必然會(huì)發(fā)生事故。因此，無(wú)論從生產(chǎn)上，還是從安全 上考慮，均希望可靠性越高越好，而且，設(shè)備使用人員應(yīng)充分了解設(shè)備的可靠性，保證及時(shí)修理或更換。設(shè)備的可維修性是指設(shè)備易于維修的特性，即設(shè)備發(fā)生故障后容易排除故障的能力?？删S修性與維修的含義不同，維修是指設(shè)備保持和恢復(fù)功能的作業(yè)活動(dòng)，是在使用中設(shè)備發(fā)生故障后，由設(shè)備維修部門采取的行動(dòng)。而可維修性則是設(shè)備的固有特性之一。可維修性好，可使設(shè)備在需要維修時(shí)以最少的資源在最短的時(shí)間內(nèi)順利地完成任務(wù)。 施工單位整個(gè) 系統(tǒng) 在 長(zhǎng)期運(yùn)行，對(duì)設(shè)備可維修性的要求較高，尤其希望維修時(shí)間越短越好?？刹僮餍允侵笝C(jī)器設(shè)計(jì)要便于人進(jìn)行操縱。因此 ，機(jī)器設(shè)備在設(shè)計(jì)過程中，要同時(shí)考慮人與機(jī)器兩方面的因素，要著眼于人，落實(shí)在機(jī)。在機(jī)器設(shè)計(jì)中凡要求人進(jìn)行操作時(shí)，其操作速度要求低于人的反應(yīng)速度，凡要求操作者以感官作用下的間歇操作，必須留出足夠的間隔時(shí)間，這樣才能獲得人機(jī)設(shè)計(jì)的綜合最佳效果。 西安石油大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 30 設(shè)備的使用安全性包括設(shè)備的運(yùn)行時(shí)間，維護(hù)保養(yǎng)情況等。設(shè)備運(yùn)行時(shí)間越短，即設(shè)備越新，其使用安全性越好；設(shè)備維修保養(yǎng)得越好，其使用安全性也越好。反之，則相反。 （ 2） 環(huán)境因素影響分析 環(huán)境條件包括內(nèi)部小環(huán)境和外部大環(huán)境兩部分： ① 內(nèi)部小環(huán)境 對(duì)于一般施工企業(yè)的微觀人─機(jī) ─環(huán)境系統(tǒng)而言，內(nèi)部環(huán)境通常是指作業(yè)環(huán)境，即作業(yè)場(chǎng)所人為形成的環(huán)境條件，包括周圍的空間和一切生產(chǎn)設(shè)施所構(gòu)成人工環(huán)境。然而，一個(gè)施工企業(yè)的生產(chǎn)系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，它是由系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)工作人員、組織機(jī)構(gòu)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等相互作用而構(gòu)成的社會(huì)─技術(shù)系統(tǒng)。因此，影響安全的內(nèi)部環(huán)境絕非僅是環(huán)境，他還包括通過管理所營(yíng)造的系統(tǒng)內(nèi)部的社會(huì)環(huán)境，它涉及面很廣，包括施工單位系統(tǒng)內(nèi)部的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、法律等。 ② 外部大環(huán)境 影響施工單位 安全的外部環(huán)境包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。自然環(huán)境是指自然界提供的 ， 人類難以改變的生產(chǎn)環(huán)境。 有 些 自然環(huán)境對(duì) 施工 安全的影響很大。此外，氣候因素、季節(jié)因素、時(shí)間因素等也是不容忽視的事故致因。社會(huì)環(huán)境包括社會(huì)的政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、技術(shù)環(huán)境、管理環(huán)境、法