淺談醫(yī)療保險門診規(guī)定病種-資料下載頁
2025-08-21 17:53本頁面
【導(dǎo)讀】隨著我國醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保制度不斷完善，基本醫(yī)療保險也在逐。步建立一個完善的醫(yī)保體系。從保障程度的視角看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度保。要根據(jù)醫(yī)保的發(fā)展?fàn)顩r與居民的實際需要進一步完善。民帶來實惠的同時，還有些地方需要根據(jù)居民的實際需要作出進一步完善。門診規(guī)定病種職工醫(yī)保有35種，居民醫(yī)保5種，從數(shù)量上看居民所覆范圍明顯要小，不能理解的一部分，其次，藥品限額也是不容易接受的一部分，還有極少的參保人認為，，在病人就診時能解答病人疑問；，專門引導(dǎo)醫(yī)保就醫(yī)人員，講解醫(yī)保政策。胰島素注射，如果同時患有心臟病，即使是糖尿病并發(fā)癥，超出了520元也只能選擇自費，要求，未免有不贊同的聲音，未起到防患于未然的作用。我國城鄉(xiāng)居民普遍存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，老百姓有句話說“沒啥別沒錢，康和生病的不同時段分?jǐn)?，額醫(yī)療費用，自然就不會感到“看病貴”。民利民為民的作用。
【正文】 不了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定的情況下，就很容易出現(xiàn)給患者用藥于醫(yī)保要求相沖突的問題 。 比如說液體維生素類的藥 ， 一般情況下是限制不能進食的患者的或者是手術(shù)中的患者，但是在臨床上醫(yī)生一般情況下給患者使用液體維生素并不一定是因為患者不能進食或者是手術(shù)中，而是像普通的進食困難的患者，但是患者還能進食。醫(yī)生按照以前的習(xí)慣給患者開出液體維生素一類的藥品，醫(yī)保規(guī)定這種情況下液體維生素醫(yī)保不予承擔(dān)費用， 如果醫(yī)生認為患者確實需要使用這一類的藥品，經(jīng)家屬和患者同意并簽署自費協(xié)議書由患者自費使用。因為醫(yī)保的原則是：低水平、廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，所以遇到這一類的問題醫(yī)保審核人員要一邊和醫(yī)生溝通講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知患者需自費項目。 三、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面發(fā)揮的作用 （一）、醫(yī)保審核在醫(yī)保檢查中發(fā)揮的作用 青島市的每家醫(yī)院的醫(yī)保工作都要接受青島市醫(yī)保局的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)保審核的工作中總是有很多的工作單要填 。 比如說單病種， (我們這里所說的單病種不包括公務(wù)員，因為在青島公務(wù)員都有單病種 補貼，他們單病種報銷在 60%以上）在衛(wèi)生部發(fā)的關(guān)于單病種的文件上對“心肌梗塞、心力衰竭、髖與膝關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈移植”等，每個單病種都有一項質(zhì)量控制指標(biāo)的解釋與計算公式 。 在青島市里醫(yī)院，醫(yī)保審核處每遇到一個符合單病種的病人都要填寫單病種的報單，醫(yī)保審核工作人員都要詳細寫清楚患者的信息和所報單病種類別以及費用，每一個工作報單都要按時間日期裝訂保存，以便醫(yī)保局檢查。青島市醫(yī)保局每個月都要檢查單病種工作報單 ， 青島市醫(yī)保局規(guī)定如果單病種報單報銷錯了要十倍罰款，單病種的報單既是醫(yī)院醫(yī)保審核工作的質(zhì)量證明也是醫(yī)保審核責(zé) 任明確的證據(jù)。在醫(yī)保審核中除了單病種外還有一個，那就是老干部出入院的登記審核 ，這些老干部都是我們國家的財富，他們每年都有一個年終結(jié)算（在青島市立醫(yī)院被稱為“大結(jié)賬”）。 每到年終 12 月 31 號這一天是醫(yī)保審核人員最忙的一天，要查詢每個住院的老干部卡里面的離休金是否到賬，并結(jié)算本年度的帳 ， 如果離休干部卡沒有到賬那么就不可以結(jié)賬。醫(yī)保審核在這里發(fā)揮的著監(jiān)督的作用。 （二） 、 醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面的參考價值 由于醫(yī)保審核工作長期接觸患者與患者的主管大夫，能直接看到患者及其家屬對醫(yī)院的意見和建議，能最真實的反應(yīng)出患者 對醫(yī)院的態(tài)度，這對促進醫(yī)院管理工作的改正和革新都有十分重要的作用 ， 是促進醫(yī)院和諧發(fā)展更好的為患者服務(wù)重要的一手資料 。 在醫(yī)保審核窗口每一天都會遇到不同的情況，這也考驗了我應(yīng)對突發(fā)狀況的反應(yīng)能力 。 每一個患者對醫(yī)院都會有這樣或者是那樣的意見和建議 ， 比如說有的患者就給我們審核人員提意見 5 之后 ，由于醫(yī)保病人辦理完醫(yī)保結(jié)賬后需要明細，但是明細打印出來之后患者需要蓋章，但是醫(yī)保辦公室離出院審核很遠患者不容易找，醫(yī)保審核也沒有公章，患者就給審核窗口提意見了 。 如果審核窗口能夠一次性解決打明細的問題，不僅能給患者帶來方便而且也減輕了醫(yī)保辦公室的負擔(dān)。從這就可以看出來在促進醫(yī)院發(fā)展方面有著重要的臨床作用。 四、醫(yī)保審核應(yīng)做好醫(yī)保費用結(jié)算管理工作 現(xiàn)在隨著醫(yī)保審核工作的不斷的發(fā)展，醫(yī)保費用結(jié)算和賬目管理逐步成為醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要組成部分，醫(yī)保審核的預(yù)結(jié)賬關(guān)系到審核工作能否順利進行，關(guān)系到醫(yī)院能否及時、足額的得到醫(yī)?；鸬膿芨?，醫(yī)保審核的工作人員的工作態(tài)度和責(zé)任心很重要。首先醫(yī)保審核人員要有一個好的工作態(tài)度，對待患者對待工作認真負責(zé)，對待醫(yī)保審核結(jié)算項目審核的越細越好，要定期查驗醫(yī)保審核結(jié)算的工作單，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，避免醫(yī)保收 入和結(jié)算賬目不清，不管收入多少，扣、罰多少，結(jié)清多少都要在賬面上體現(xiàn)出來，為領(lǐng)導(dǎo)決策和不斷完善和改進醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供依據(jù)。醫(yī)保審核工作在醫(yī)院不斷健康發(fā)展中建立了一套切實可行、行之有理的審核制度。這與醫(yī)保審核人員認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會國家、省、市各項醫(yī)保政策和法律是分不開的。醫(yī)保定點醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施的載體和醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者、實踐者，必須要重視和加強對醫(yī)保審核的重視，醫(yī)保審核工作人員也要根據(jù)實際的工作經(jīng)驗，對醫(yī)保審核工作多提合理化建議，更要主動參與與醫(yī)保管理部門溝通、交流，多方共同努力化解矛盾，創(chuàng)造醫(yī) 院、醫(yī)保、患者有好共處的和諧氣氛。通過加強相互間的溝通、理解，為我國建立起更加完善、三方都滿意的醫(yī)療保障制度作出自己的貢獻。 6 參考文獻： [1] 周綠林 ,李紹華 .醫(yī)療保險學(xué) .[M].北京 :科學(xué)出版社 ,2020:153 [2] 張正明 ,陳吉林 ,醫(yī)療保險慢性病門診管理探析 .中國衛(wèi)生經(jīng)濟 （ 1） :7172 [3] 田田 ,宋睿研 .醫(yī)療保險的信息化管理 [J].經(jīng)濟技術(shù)協(xié)作信息 ,2020(33):8 [4] 王勝利 .《醫(yī)院信息化建設(shè)存在問題與對策探討》 .科教創(chuàng)新導(dǎo) 報 ,2020(33):8 [5] 顧昕 .當(dāng)代中國農(nóng)村醫(yī)療體制的改革與發(fā)展趨向 [J].河北學(xué)刊 ,2020(3). [6] 江紅 .醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的實際應(yīng)用 .醫(yī)學(xué)信息學(xué) ,2020,5(24):2901～ 2902
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