淺談醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種-資料下載頁
2025-08-21 17:53本頁面
【導(dǎo)讀】隨著我國醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保制度不斷完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也在逐。步建立一個(gè)完善的醫(yī)保體系。從保障程度的視角看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度保。要根據(jù)醫(yī)保的發(fā)展?fàn)顩r與居民的實(shí)際需要進(jìn)一步完善。民帶來實(shí)惠的同時(shí)，還有些地方需要根據(jù)居民的實(shí)際需要作出進(jìn)一步完善。門診規(guī)定病種職工醫(yī)保有35種，居民醫(yī)保5種，從數(shù)量上看居民所覆范圍明顯要小，不能理解的一部分，其次，藥品限額也是不容易接受的一部分，還有極少的參保人認(rèn)為，，在病人就診時(shí)能解答病人疑問；，專門引導(dǎo)醫(yī)保就醫(yī)人員，講解醫(yī)保政策。胰島素注射，如果同時(shí)患有心臟病，即使是糖尿病并發(fā)癥，超出了520元也只能選擇自費(fèi)，要求，未免有不贊同的聲音，未起到防患于未然的作用。我國城鄉(xiāng)居民普遍存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，老百姓有句話說“沒啥別沒錢，康和生病的不同時(shí)段分?jǐn)?，額醫(yī)療費(fèi)用，自然就不會(huì)感到“看病貴”。民利民為民的作用。
【正文】 不了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定的情況下，就很容易出現(xiàn)給患者用藥于醫(yī)保要求相沖突的問題 。 比如說液體維生素類的藥 ， 一般情況下是限制不能進(jìn)食的患者的或者是手術(shù)中的患者，但是在臨床上醫(yī)生一般情況下給患者使用液體維生素并不一定是因?yàn)榛颊卟荒苓M(jìn)食或者是手術(shù)中，而是像普通的進(jìn)食困難的患者，但是患者還能進(jìn)食。醫(yī)生按照以前的習(xí)慣給患者開出液體維生素一類的藥品，醫(yī)保規(guī)定這種情況下液體維生素醫(yī)保不予承擔(dān)費(fèi)用， 如果醫(yī)生認(rèn)為患者確實(shí)需要使用這一類的藥品，經(jīng)家屬和患者同意并簽署自費(fèi)協(xié)議書由患者自費(fèi)使用。因?yàn)獒t(yī)保的原則是：低水平、廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，所以遇到這一類的問題醫(yī)保審核人員要一邊和醫(yī)生溝通講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知患者需自費(fèi)項(xiàng)目。 三、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面發(fā)揮的作用 （一）、醫(yī)保審核在醫(yī)保檢查中發(fā)揮的作用 青島市的每家醫(yī)院的醫(yī)保工作都要接受青島市醫(yī)保局的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)保審核的工作中總是有很多的工作單要填 。 比如說單病種， (我們這里所說的單病種不包括公務(wù)員，因?yàn)樵谇鄭u公務(wù)員都有單病種 補(bǔ)貼，他們單病種報(bào)銷在 60%以上）在衛(wèi)生部發(fā)的關(guān)于單病種的文件上對(duì)“心肌梗塞、心力衰竭、髖與膝關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈移植”等，每個(gè)單病種都有一項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的解釋與計(jì)算公式 。 在青島市里醫(yī)院，醫(yī)保審核處每遇到一個(gè)符合單病種的病人都要填寫單病種的報(bào)單，醫(yī)保審核工作人員都要詳細(xì)寫清楚患者的信息和所報(bào)單病種類別以及費(fèi)用，每一個(gè)工作報(bào)單都要按時(shí)間日期裝訂保存，以便醫(yī)保局檢查。青島市醫(yī)保局每個(gè)月都要檢查單病種工作報(bào)單 ， 青島市醫(yī)保局規(guī)定如果單病種報(bào)單報(bào)銷錯(cuò)了要十倍罰款，單病種的報(bào)單既是醫(yī)院醫(yī)保審核工作的質(zhì)量證明也是醫(yī)保審核責(zé) 任明確的證據(jù)。在醫(yī)保審核中除了單病種外還有一個(gè)，那就是老干部出入院的登記審核 ，這些老干部都是我們國家的財(cái)富，他們每年都有一個(gè)年終結(jié)算（在青島市立醫(yī)院被稱為“大結(jié)賬”）。 每到年終 12 月 31 號(hào)這一天是醫(yī)保審核人員最忙的一天，要查詢每個(gè)住院的老干部卡里面的離休金是否到賬，并結(jié)算本年度的帳 ， 如果離休干部卡沒有到賬那么就不可以結(jié)賬。醫(yī)保審核在這里發(fā)揮的著監(jiān)督的作用。 （二） 、 醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面的參考價(jià)值 由于醫(yī)保審核工作長期接觸患者與患者的主管大夫，能直接看到患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的意見和建議，能最真實(shí)的反應(yīng)出患者 對(duì)醫(yī)院的態(tài)度，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院管理工作的改正和革新都有十分重要的作用 ， 是促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展更好的為患者服務(wù)重要的一手資料 。 在醫(yī)保審核窗口每一天都會(huì)遇到不同的情況，這也考驗(yàn)了我應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的反應(yīng)能力 。 每一個(gè)患者對(duì)醫(yī)院都會(huì)有這樣或者是那樣的意見和建議 ， 比如說有的患者就給我們審核人員提意見 5 之后 ，由于醫(yī)保病人辦理完醫(yī)保結(jié)賬后需要明細(xì)，但是明細(xì)打印出來之后患者需要蓋章，但是醫(yī)保辦公室離出院審核很遠(yuǎn)患者不容易找，醫(yī)保審核也沒有公章，患者就給審核窗口提意見了 。 如果審核窗口能夠一次性解決打明細(xì)的問題，不僅能給患者帶來方便而且也減輕了醫(yī)保辦公室的負(fù)擔(dān)。從這就可以看出來在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方面有著重要的臨床作用。 四、醫(yī)保審核應(yīng)做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理工作 現(xiàn)在隨著醫(yī)保審核工作的不斷的發(fā)展，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和賬目管理逐步成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，醫(yī)保審核的預(yù)結(jié)賬關(guān)系到審核工作能否順利進(jìn)行，關(guān)系到醫(yī)院能否及時(shí)、足額的得到醫(yī)?；鸬膿芨?，醫(yī)保審核的工作人員的工作態(tài)度和責(zé)任心很重要。首先醫(yī)保審核人員要有一個(gè)好的工作態(tài)度，對(duì)待患者對(duì)待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)待醫(yī)保審核結(jié)算項(xiàng)目審核的越細(xì)越好，要定期查驗(yàn)醫(yī)保審核結(jié)算的工作單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題，避免醫(yī)保收 入和結(jié)算賬目不清，不管收入多少，扣、罰多少，結(jié)清多少都要在賬面上體現(xiàn)出來，為領(lǐng)導(dǎo)決策和不斷完善和改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供依據(jù)。醫(yī)保審核工作在醫(yī)院不斷健康發(fā)展中建立了一套切實(shí)可行、行之有理的審核制度。這與醫(yī)保審核人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)國家、省、市各項(xiàng)醫(yī)保政策和法律是分不開的。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施的載體和醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者、實(shí)踐者，必須要重視和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保審核的重視，醫(yī)保審核工作人員也要根據(jù)實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)保審核工作多提合理化建議，更要主動(dòng)參與與醫(yī)保管理部門溝通、交流，多方共同努力化解矛盾，創(chuàng)造醫(yī) 院、醫(yī)保、患者有好共處的和諧氣氛。通過加強(qiáng)相互間的溝通、理解，為我國建立起更加完善、三方都滿意的醫(yī)療保障制度作出自己的貢獻(xiàn)。 6 參考文獻(xiàn)： [1] 周綠林 ,李紹華 .醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué) .[M].北京 :科學(xué)出版社 ,2020:153 [2] 張正明 ,陳吉林 ,醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理探析 .中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) （ 1） :7172 [3] 田田 ,宋睿研 .醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理 [J].經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)作信息 ,2020(33):8 [4] 王勝利 .《醫(yī)院信息化建設(shè)存在問題與對(duì)策探討》 .科教創(chuàng)新導(dǎo) 報(bào) ,2020(33):8 [5] 顧昕 .當(dāng)代中國農(nóng)村醫(yī)療體制的改革與發(fā)展趨向 [J].河北學(xué)刊 ,2020(3). [6] 江紅 .醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的實(shí)際應(yīng)用 .醫(yī)學(xué)信息學(xué) ,2020,5(24):2901～ 2902
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