【導讀】心臟檢查實用技能培訓。心肌梗死、心肌病、重癥心肌炎、心力。器末明顯,左側(cè)臥位增強;右室奔馬律在。劍突下或胸骨右緣第5肋間易聽到。S3和病理性S3的鑒別。年齡青少年兒童多見任何年齡。病史健康人有嚴重的器質(zhì)性心臟病。與體位的關(guān)系坐位或立位消失不受影響。預后良好預后不良。又稱收縮前期奔馬律,房性奔馬律,病理。由于心室舒張末期壓力↑或順應性減退,以至心房為克服心室的充盈阻力而加強。多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心。主動脈瓣狹窄、冠心病。往往是病情加重時出現(xiàn),見于心力衰竭時。迅速流入左心室，彈性尚好的瓣葉迅速。至心室在舒張過程中被迫驟然停止導致。為粘液瘤在舒張期隨血液進入左室，撞。額外心音稱收縮期噴射音,又稱收縮期喀。破壞時,產(chǎn)生湍流,進而形成旋渦,撞擊。生振動,而在相應部

　　

【正文】 主動脈管壁厚，彈性強，一般生理狀態(tài)下不易發(fā)生改變，故主動脈瓣區(qū)基本上沒有生理性雜音。 ① 相對性 ： 原因 ： 見于升主動脈擴張 ， 如高血壓和 主動脈粥樣硬化 特點 ： 柔和，一般無震顫，常伴 A2 亢 進。 ② 器質(zhì)性： 原因： 各種原因?qū)е碌闹鲃用}瓣狹窄，如風濕、梅毒、動脈硬化（老年瓣膜病）→ 瓣膜鈣化 特點： 噴射性，粗糙，響亮，向頸部傳導，常伴震顫且 A2 減弱。 （ 4） 肺動脈瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū)有生理性、相對性和器質(zhì)性 雜音 ① 生理性： 原因 ：青少年右室漏斗部發(fā)達，造成漏斗部狹窄； 肺動脈管壁薄，無很多平滑肌，彈性差，壓力稍大 → 管徑擴張 →肺動脈瓣相對狹窄 → 雜音 特點 柔和 ， 吹風樣 ， 時限短 ， 強度在 2 / 6 級以下 ② 相對性： 原因： 風心病二狹、心衰、心肌炎、先心病、肺心病 → 肺動脈高壓或肺淤血 → 肺動脈管徑擴張而瓣環(huán)不擴張 →肺動脈瓣相對狹窄 → 雜音 特點 ： 柔和，吹風樣，時限短，強度在 2 / 6級以下，但 P2亢進 ③ 器質(zhì)性： 原因： 先天性肺動脈瓣狹窄 特點： 噴射性，粗糙，強度在 3 / 6 級以上，常伴震顫， P2減弱，有時有 S2 分裂 （ 5） 其他部位收縮期雜音 較常見的有胸骨左緣第 4 肋間響亮 而粗糙的收縮期 音，伴震顫，有時呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。 2） 舒 張 期 雜 音 （ １ ） 二尖瓣區(qū) ① 器質(zhì)性 原因 最常見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄 特點 局限于心尖的舒張中 、 晚期低調(diào) ，隆隆樣遞增型雜音 ， 常伴震顫 ， 心尖 S1 亢進 。 ② 相對性 原因： 較重度主動脈瓣關(guān)閉不全、先心室缺、房缺 、動脈導管未閉 主閉 → 血液返流 → 沖擊二尖瓣 → 二尖瓣內(nèi)側(cè)瓣抬高 → 二尖瓣相對狹窄 →舒張期雜音； 主閉 →血液返流 →左室舒張期容量負荷過高 →使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài) →相對狹窄而產(chǎn)生雜音。又稱 Austin Flint 雜音 先心室缺、房缺 、動脈導管未閉 → 左向右分流 → 通過二尖瓣血流增多，過速 → 產(chǎn)生二尖瓣相對狹窄。 二尖瓣相對性雜音與器質(zhì)性雜音狹窄 鑒別 器質(zhì)性 相對性 出現(xiàn)時期 舒張中晚期 舒張早期 雜音性質(zhì) 粗糙，呈遞增型 柔和，呈遞減型 震顫 常有 無 開瓣音 常有 無 心房纖顫 常有 無 拍擊性 S1 常有， S1亢進 無 X 線心影 二尖瓣型心 （右室、左房大） 主動脈型心 （左室大） （ 2） 三尖瓣區(qū) 原因：可見于三尖瓣狹窄 ， 極少見 特點：局限于胸骨左緣第 5 肋間， 低調(diào) 、 隆隆樣。 （ 3） 主動脈瓣區(qū) ：多為器質(zhì)性的雜音 原因：風濕性 或 先天性主動脈瓣關(guān)閉不全， 特發(fā)性主動脈瓣脫垂，梅毒性升主動脈炎和馬凡綜合征。 特點 舒張早期遞減型柔 和 嘆氣樣雜音 ，向 胸骨左緣及心尖傳導 ， 于前傾位主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚 。 （ 4） 肺動脈瓣區(qū) ① 器質(zhì)性 少見，由于先天性原發(fā)性肺動脈高壓或風濕性心臟病肺動脈瓣關(guān)閉不全。 ② 相對性 : 多見 Graham Steell 雜音 原因：二狹伴肺動脈高壓，肺心病心衰，先心病左向右分流 → 肺動脈管腔擴張 + 肺動脈瓣環(huán)擴張 → 肺動脈瓣關(guān)閉不全 → 舒張期嘆氣樣雜音。 肺動脈高壓 肺動脈壓輕度增高 → 管腔遠端擴張而瓣環(huán) 不擴張 → 肺動脈瓣狹窄 → 收縮期 雜音 肺動脈壓明顯增高 → 管腔及瓣環(huán)均擴張 →肺動脈瓣關(guān)閉不全 → 舒張期 嘆氣樣雜音 特點：呈遞減型，柔和，吹風樣常合并 P2 亢進，稱 Graham – Steell 雜音。 3）連 續(xù) 性 雜 音 連續(xù)性雜音起始于 S1 ，高峰在 S2 ，以后漸減，呈菱形，持續(xù)整個收縮期和舒張期。 ?動脈導管未閉 ：雜音粗糙 、 響亮似機器轉(zhuǎn)動樣 ， 在胸骨左緣第二肋間稍外側(cè) ， 常伴有震顫 。 ?主肺動脈隔缺損 ：也可有類似雜音 ， 但位置偏內(nèi)而低 ， 約在胸骨左緣第三肋間 。 ?冠狀動靜瘺 、 冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音 。 4 ) 無 害 性 雜 音 ? 在頸根部近鎖骨下 (尤其是右側(cè) ) 可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音 , 系頸靜脈血流快速回流產(chǎn)生 , 又稱頸靜脈營營聲 . ?以手指壓迫頸靜脈 , 使血流暫時中斷 , 雜音即消失 . ?在正常兒童及青年 , 鎖骨上可有輕而短的收縮期雜音 , 當雙肩向后高度伸張可使雜音消失 . 其發(fā)生原理不明 , 可能來源于主動脈弓的頭臂分支 . 總 結(jié) 1. 收縮期 二尖瓣區(qū) : 聽到二尖瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性 , 功能性的及相對性的也不少 三尖瓣區(qū) : 聽到三尖瓣區(qū)收縮期雜音幾乎都是相對性的 主動脈瓣區(qū) :凡是聽到主動脈瓣區(qū)收縮期雜音幾乎都是器質(zhì)性的 , 功能性的也有 肺動脈瓣區(qū) : 凡是聽到肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音幾乎都是功能性的及相對性的 總 結(jié) 凡聽到舒張期雜音都是器質(zhì)性 ,只有Austin Flint 雜音、 Graham Steell 雜音 先心病左向右分流 , 血流通過瓣膜的速度過快 ,過多 , 瓣膜相對狹窄的雜音為相對性的 . 都是器質(zhì)性的 . 六 . 心包摩擦音 指心包臟層與壁層由于生物性 或 理化因素致纖維蛋白沉積 而 變得粗糙 , 以至在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦 而 出現(xiàn)的聲音 . 原因： 各種感染性心包炎 ( 結(jié)核性、化膿性、非特異性 ) 及非感染性情況 ( 風濕性病變、急性心肌梗死、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 ) 特點 ? 1. 聽診位置 : 心尖內(nèi)側(cè) , 心包裸區(qū) ? 2. 與 心搏一致 ? 3. 與呼吸無關(guān) , 屏氣時仍存在 ? 4. 收縮期與舒張期均可聽到 ? 5. 音質(zhì)粗糙 、 音調(diào)高 、 搔抓樣 、 很近耳 ? 6. 持續(xù)時間短 ? 7. 坐位及前傾位清楚 ? ?