【正文】 經(jīng)過和書面檢查，問題查不清不得上班。事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過。加強(qiáng)對機(jī)電隊(duì)所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)水平，嚴(yán)格落實(shí)電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強(qiáng)對井下各臺(tái)設(shè)備的保護(hù)試驗(yàn)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做到保護(hù)靈敏可靠。杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴(yán)格的操作程序，認(rèn)真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。xx煤業(yè)機(jī)電部20xx年4月30日。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)及時(shí)向公布篇十六3月28日18時(shí)08分左右，xx公司耒陽環(huán)境分公司在清理6灰?guī)鞎r(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和耒陽市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（耒政辦通字[2007]22號(hào)）規(guī)定，由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環(huán)境分公司“328”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)組成。邀請了市人民檢察院派人參加。聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：（一）事故發(fā)生時(shí)間：20xx年3月28日18時(shí)08分。（二）事故發(fā)生單位：耒陽市宏峰土方工程有限公司。（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)（xx公司耒陽環(huán)境分公司6灰?guī)欤?。（四）事故類別：坍塌事故。（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：120萬元。（一）事故相關(guān)單位基本情況。xx公司耒陽環(huán)境分公司，為有限責(zé)任公司分公司，營業(yè)場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)。負(fù)責(zé)人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，營業(yè)期限：長期。企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)：xx，經(jīng)營范圍：環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開發(fā)、銷售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動(dòng)服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xx，機(jī)構(gòu)類型：企業(yè)非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設(shè)辦公室、計(jì)劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷售，，完成爐渣銷售收入xxx萬元，，庫存2000立方，全年實(shí)現(xiàn)銷售收入xx萬元。耒陽市宏峰土方工程有限公司，為有限責(zé)任公司，注冊號(hào)：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì)8組。法定代表人：伍永匡，注冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立于2005年11月29日，營業(yè)期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，經(jīng)營范圍：土方工程施工、裝卸搬運(yùn)、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù)，建材銷售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。（二）事故灰?guī)烨闆r及工作流程。6號(hào)灰?guī)鞛榧?xì)灰/二級粉煤灰?guī)欤?008年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，總高25米，存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米，直徑12米，壁厚40厘米，灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng)，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場或綜合利用；另一部分細(xì)灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至5灰?guī)?，二級灰送?灰?guī)欤儆苫規(guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃囘M(jìn)入市場。（三）承發(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環(huán)境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂6灰?guī)烨鍘旃こ毯贤?，合同編?hào)：ln—bj—ythb—20xxgc—0007，采取包工包料、總價(jià)包干方式承包6灰?guī)烨鍘旃こ?，簽訂了安全協(xié)議，約定工程地點(diǎn)：xx公司生產(chǎn)區(qū)域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價(jià)款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容：人工在灰?guī)斓组_放灰孔，庫內(nèi)灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進(jìn)入庫內(nèi)輔助清理，包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰，使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預(yù)計(jì)清灰600噸，用汽車運(yùn)到指定地點(diǎn)。20xx年3月28日14時(shí)30分左右，耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環(huán)境分公司6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場，伍永匡先上到6灰?guī)鞄祉敚蜷_進(jìn)出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰?guī)?，半小時(shí)后，把公雞拉上來，發(fā)現(xiàn)公雞沒有什么異常反應(yīng)。伍永匡認(rèn)為可以開始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風(fēng)機(jī)，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內(nèi)壁鋼梯爬下去，到6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過15分鐘的規(guī)定，伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國依次輪流進(jìn)入6灰?guī)爝M(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過后，因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗(yàn)，而陸運(yùn)生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是伍永軍一個(gè)人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來休息一會(huì)再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)并拉好安全繩。17時(shí)50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時(shí)05分，伍永匡叫他出來，伍建國應(yīng)了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時(shí)沒聽到伍建國應(yīng)答，庫內(nèi)無燈，拉安全繩又拉不動(dòng)，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險(xiǎn)繩露在外面，伍永軍趕緊把保險(xiǎn)繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰后，看到伍建國手里拿著扒子，頭朝灰?guī)毂冢_朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動(dòng)，所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話，并電話報(bào)告了曹建慧（甲方安全員）。后來，現(xiàn)場救援人員把灰?guī)斓茁┒窂?qiáng)行拆掉，18時(shí)50分左右，伍建國順著漏孔滑了出來，現(xiàn)場人員立刻把伍建國抬到120急救車上，送往耒陽市人民醫(yī)院搶救，20時(shí)00分左右，伍建國經(jīng)耒陽市人民醫(yī)院搶救無效死亡。（一）事故的直接原因。死者伍建國為清灰方便，違反操作規(guī)程，擅自解掉身上的安全繩，在灰?guī)炖镞M(jìn)行清灰作業(yè)，把自己置于無安全防護(hù)狀態(tài)。作業(yè)場所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線受到很大影響，對作業(yè)周邊情況看不太清楚。作業(yè)場所內(nèi)地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細(xì)小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。作業(yè)場所內(nèi)粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結(jié)層，但很不穩(wěn)固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。由于以上原因，伍建國作業(yè)15分鐘后返回時(shí)，在斜面上突然滑倒，滑進(jìn)下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導(dǎo)致其窒息身亡。（二）事故的間接原因。安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進(jìn)行的，致使員工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對違規(guī)作業(yè)認(rèn)識(shí)不夠，對違規(guī)作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重后果預(yù)想不足。安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡沒有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，沒有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。安全監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)場所內(nèi)沒裝防爆燈，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員沒帶照明燈具，無法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力。安全措施不落實(shí)。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了6灰?guī)烨鍘彀踩胧渲幸笄寤易鳂I(yè)人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過45歲。但實(shí)際卻沒有按要求落實(shí)，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大，經(jīng)過15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力，滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xx公司耒陽環(huán)境分公司“328”坍塌事故是一起責(zé)任事故。（一）建議免予追究責(zé)任的個(gè)人。伍建國，安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時(shí)擅自違規(guī)解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的單位。耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對違規(guī)作業(yè)思想認(rèn)識(shí)上不夠重視；施工現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)格，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其作出行政處罰。（三）建議給予行政處罰的人員。伍永匡。男，45歲，耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司安全生產(chǎn)責(zé)任機(jī)制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致發(fā)生“”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其作出行政處罰。（一）耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動(dòng)，全面排查安全隱患，堅(jiān)決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要采取堅(jiān)決有力措施整改到位。建立健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，并教育和督促員工認(rèn)真落實(shí)，對違規(guī)作業(yè)行為，一定要嚴(yán)格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現(xiàn)場一定要有專人監(jiān)護(hù)，認(rèn)真履行高危作業(yè)管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發(fā)生。（二）耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求，落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要認(rèn)真反思這次事故的慘痛教訓(xùn)，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，增強(qiáng)全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任心，深入作業(yè)現(xiàn)場，全面排查事故隱患。增強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號(hào)）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項(xiàng)制度，采取有效措施，狠抓落實(shí)。（三）強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)，提高員工隊(duì)伍整體素質(zhì)。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作，強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn)，開展高危作業(yè)人員知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)教育，加強(qiáng)對違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育，增強(qiáng)從業(yè)人員的自我防護(hù)和安全意識(shí)，特別要對新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn)，做到先培訓(xùn)、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識(shí)和技能后，方能安排上崗作業(yè)。（四）xx公司要加強(qiáng)外包工程監(jiān)管，指定專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格細(xì)致審查承包單位的安全措施，并嚴(yán)格督促承包單位認(rèn)真抓好措施落實(shí)；同時(shí)，要加強(qiáng)工程現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對所有外包工程的施工現(xiàn)場，做到始終有人在現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。