事故調(diào)查報告-資料下載頁
2024-10-25 05:58本頁面
【正文】 失情況，認定了事故性質(zhì)和責任。經(jīng)調(diào)查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發(fā)布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會上造成不良影響。會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務處分。對其他責任人員，根據(jù)其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。對于相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調(diào)查。會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業(yè)和設備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。第五篇：事故調(diào)查報告事故報告一、事故經(jīng)過：2020 年 7 月 20 日夜班，北車間 21 點 20 分時，北車間 8 號釜平臺上高位罐，由邵兵兵操作往高位罐內(nèi)抽入 430kgY301（甲苯），由于在抽料過程中，邵兵兵發(fā)現(xiàn)真空度低，隨后通知張運龍（張龍）上來查看，張運龍（張龍）得到邵兵兵反映情況后，隨即開始檢查真空管道及真空閥門，發(fā)現(xiàn)真空閥門正常開啟，真空管道未發(fā)現(xiàn)有連接錯誤，后隨即檢查 8 號釜平臺上高位罐，發(fā)現(xiàn)高位罐底閥放料管漏真空，便問邵兵兵底閥是否關閉，邵兵兵回答已經(jīng)關閉，張運龍(張龍)隨即用手去關閉閥門，未見閥門有動，而底閥放料管仍然有漏真空現(xiàn)象；便從 7 號反應釜處找了個皮塞，塞于底閥管道處，開始往高位罐抽料 Y301（甲苯），由于張運龍(張龍)在平臺下過磅不仔細，導致多抽入 30kgY301（甲苯）后，隨即通知邵兵兵，用抽料管連接底閥出料口放回桶內(nèi) 30kgY301（甲苯）。隨后，邵兵兵將抽料管連接底閥放料管處時通知張運龍（張龍）關閉真空，張運龍（張龍）隨即關閉真空后通知邵兵兵真空已關閉，可以連接管道放料。邵兵兵在連接管道時，拔出高位罐底閥放料管皮塞時，（此時該高位罐處于無真空狀態(tài)）高位罐內(nèi) Y301（甲苯）瞬間由底閥放料口噴出，導致 Y301（甲苯）濺到邵兵兵臉部，有少量濺入眼內(nèi)，身上，隨后邵兵兵喊張運龍（張龍）說眼睛看不到了，張運龍（張龍）背起邵兵兵到自來水處開始用大量清水沖洗。由于事發(fā)時，車間主任苗主任（苗青旺）剛做完巡查記錄，便發(fā)生此事，他在邵兵兵沖水清洗過程全程在場。二、事故分析：由于張運龍（張龍）作為一名老員工，未盡到老員工的責任，復查時，沒有做到仔細檢查，導致此次事故發(fā)生，負主要責任！三、物料損失：此次事故造成物料損失 Y301（甲苯）約 10 余公斤
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