【導(dǎo)讀】參保人員患病就診發(fā)生的醫(yī)療。費用后由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。他具有風(fēng)險共擔(dān)和補償損失兩大功能，即將集中在個體身上的疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有參加保險的社會成員。指示》，標(biāo)志著新中國公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的建立。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度有名無實，醫(yī)療保險改革勢在必行。對公費和勞保醫(yī)療制度的徹底改革成為歷史的必然。動員大會”，宣布本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度于2020年11月1日開始實施。院因急癥死亡的費用）；尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病等有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費用；本市的專門規(guī)定處理。

　　

【正文】 的癌癥病人可在門特內(nèi)報銷相中成藥，但要提供定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師開具的不宜做放化療的 《 病情診斷》 和服用藥物名稱證明，并加蓋醫(yī)保章。 （注：現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：門特報銷時單次用藥處方只有糖尿病降糖藥和腎移植術(shù)后抗排異用藥可按 1 個月的藥量掌握；乳腺癌患者用三苯氧胺每次取藥不超過兩個月；其它慢性病的處方一次用藥時限最長二周。） 住院申報材料 （ 1） 本市住院申報材料包括 ： 醫(yī)保專用收據(jù)（ 部隊醫(yī)院除外）、費用明細匯總清單、出院診斷證明、出院小結(jié)。單位申報時還應(yīng)提供全額墊付原因證明材料（包括當(dāng)月參保、補繳費、 節(jié)日急診住院三日內(nèi)出院等情況）； 外傷住院的，還要有參保單位開具的無責(zé)任事故的證明及本人和 家屬的情況說明。 （ 2）、 外地住院申報材料包括 ： 有地級市以上財政部門監(jiān)制章的收據(jù) 、 診斷證明、出院小結(jié)、與收據(jù)對應(yīng)的匯總明細清單（機打或手寫）、所住醫(yī)院級別證明； 外傷住院的，還要有參保單位開具的無責(zé)任事故的證明及本人或家屬的情況說明 ； 異地安置人員在當(dāng)?shù)刈≡恨D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，還要有本人選定的最高級別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等材料；所有臨時外地醫(yī)療費用（包括住院和門診）還要提供外地急診就醫(yī)證明（加蓋醫(yī)院章）； 外地就醫(yī)中提供材料 確有困難的，例如：醫(yī)院只能提供每日明細的，由本人或申報單位整理為匯總明細申報并附每日明細原件向 社保經(jīng)辦機構(gòu)申報； 并標(biāo)明所使用藥品、檢查、治療等項目的單價。 急診留觀申報材料包括 ： 留觀證明（注明留觀病種、起止日期、是否觀察后住院，其中留觀時間應(yīng)有連續(xù)性，并加蓋醫(yī)保章和急診章）；醫(yī)保收據(jù)、處方及明細，要求同“門診特殊病”一致。 急診當(dāng)日住院的提供診斷證明（加蓋醫(yī)保章和急診章）、醫(yī)保收據(jù)、處方及明細，（要求同“門診特殊病”一致）。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報醫(yī)療費還有哪些其它規(guī)定和要求？ （ 1）參保單位或個人要按照有關(guān)規(guī)定選擇申報的項目和類別，做到 填報用表準(zhǔn)確、選項明確 。一經(jīng)分中心審核支付就不能更 改。 （ 2）申報的各類表格（ 11 號表）要求填寫 數(shù)字清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，不得涂改 。一經(jīng)涂改的申報表，不予受理，必須重新填寫。受理后申報數(shù)字有誤的一律退回原單位，修正后重新申報。 （ 3）粘貼票據(jù)的紙張 一律使用 A4 紙 ，其它規(guī)格的紙張一律不受理（檔案管理要求使用 A4 紙，否則要重新返工）。 粘貼要規(guī)范、整齊，票與票之間粘貼符合規(guī)定要求 。 具體要求是：申報人員先將同一個人醫(yī)療專用票據(jù)（社保報核聯(lián)）按費用發(fā)生的時間順序，將相應(yīng)的處方、明細清單等附在票據(jù)后面，自下而上依次相錯 厘米粘貼在 [申報單 ]上。貼滿后再 用另一張 [申報單 ]繼續(xù)粘貼，以此照貼。票據(jù)憑證要求與 [申報單 ]裝訂線相距 厘米，以便裝定。粘貼后從上往下在每張票據(jù)的右下角按順序標(biāo)明序號 4?? 。 （ 4）參保人員申報醫(yī)療費時，要填寫 《醫(yī)療費個人申請支付單》 ；并在填寫后的表右下方簽字或蓋章。 參保人員或家屬填寫《醫(yī)療費個人申請支付單》時，要選擇申報類別；填寫的每張收據(jù)順序要與粘貼好的票據(jù)順序項一致、數(shù)額相等。參保單位工作人員申報醫(yī)療費報銷時將《醫(yī)療費個人申請支付單》附在津社保醫(yī)支字 9 或 11 號表后面，粘貼單的前面。 申報醫(yī)療費要求做到“項目明確、 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、粘貼規(guī)范、資料齊全”。 九、經(jīng)辦機構(gòu)審核時將出現(xiàn)下列情況的申報材料予以退回。 本人 姓名、身份證號碼與 社保的 信息庫內(nèi)信息不符 的 ； 當(dāng)年度 有尚未結(jié)算的 住院 信息 （本人沒結(jié)帳或醫(yī)院與結(jié)算中心沒有結(jié)帳） ； 申報材料 不符合申報 “ 留觀 ” 條件的 ； 填寫的 申報 表中“ 發(fā)生金額 ”各項費用 有誤或 分 項不對 ； 未辦理 門特 登記手續(xù)，就申報的； 微機提示審核人員“ 查無此人或信息庫內(nèi)無本人信息 ”； 醫(yī)療費用雖然發(fā)生在繳費期內(nèi)，但 申報時已轉(zhuǎn)往其他區(qū)縣或暫停繳費的； 十、怎樣識別處方上的“洋字碼” ？ 醫(yī)生開的處方上拉丁文縮寫通常用分子式表示，如每日 3 次寫作 3/日；每 4 小時就寫作 1/4h等。也有的醫(yī)生用拉丁文簡寫，其含義是： 劑量： g – 克； mg毫克； ug微克； ml 毫升； u單位。 服藥頻率： qd— 1 日 1 次； bid 1 日 2 次； tid 1 日 3 次； qid 1 日 4 次； qod 隔日 1 次； qw每周 1 次； biw每周 2 次； qn 每晚睡 前 1 次 ； q2h每 2 小時 1 次； q8h每 8 小時 1 次 ； 十一、醫(yī)療保險票據(jù)的管理規(guī)定 本市內(nèi)六區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)要為參?；颊咛峁C打的醫(yī)保專用票據(jù)，但有五種特殊情況除外，這五種特殊情況有：夜間急診、腸道門診、發(fā)熱門診、設(shè)備故障、停電。（ 救護車費用手寫暫時可以 ） 本市定點醫(yī)療機構(gòu)要為參?；颊咴卺t(yī)保專用（藍聯(lián)）票據(jù)上加蓋“現(xiàn)金收訖章”，沒有“現(xiàn)金收訖章”的，藍聯(lián)票據(jù)上必須要有機打的醫(yī)院全稱，否則為無效票據(jù)。 外地就醫(yī)的票據(jù)必須是地市級以上財政部門監(jiān)制的收據(jù)。加蓋有“山東省行政事業(yè)收費政府性 基金統(tǒng)一票據(jù)專用章”的山東省門診和住院收費專用票據(jù)，可以作為山東就醫(yī)人員醫(yī)療保險的憑證。 十二、醫(yī)保處方與明細清單的管理 1 、門（急）診處方上必須注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號 、患者姓名、性別、年齡、門診、臨床診斷、開具日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字。 我們在審核過程中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些不規(guī)范的處方和明細清單。特別是一些手寫處方，字跡無法辨認(rèn)、醫(yī)保處方上方眉欄應(yīng)項目填寫不全，如性別涂改、不寫年齡寫“成”、沒有臨床診斷、是否醫(yī)保不選項劃勾。 《明細清單》要求注明姓名、日期、藥品名稱、劑型 、 規(guī)格、醫(yī)保標(biāo)識 *、增付比例、廠家、單價、數(shù)量、合計金額?！睹骷毲鍐巍穼︶t(yī)保用藥做出標(biāo)識，要標(biāo)明增付比例，這是醫(yī)保經(jīng)辦的統(tǒng)一要求。因為《明細清單》 未做醫(yī)保標(biāo)識 *我們審核人員會認(rèn)為是非醫(yī)保用藥要予以拒付。 十三、新《藥品目錄》異名庫的限定問題 《藥品目錄》異名庫在“使用范圍限定”欄對適應(yīng)癥進行規(guī)定的，醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊呤褂么祟愃幤窌r，要出具患者臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)、相關(guān)臨床診斷結(jié)果和診斷依據(jù)。 《藥品目錄》異名庫在“使用范圍限定”欄標(biāo)注了“限二線用藥”的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)為患者使用此類藥品 ，應(yīng)出具參?；颊呤褂谩端幤纺夸洝分幸痪€藥品無效或不耐受的依據(jù)，或者提供其它定點醫(yī)療機構(gòu)出具的參?；颊呤褂靡痪€藥品無效或不耐受的依據(jù)。 另外要求參保單位申報醫(yī)療費時，“門特”藥品與非“門特”藥品、一類“門特”與二類“門特”藥品分別開出處方和票據(jù)。希望醫(yī)生開具處方時能夠配合。