20xx年患者病情評估制度-資料下載頁
2025-03-15 01:15本頁面
【正文】 情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見到問題所在，并制定出相應(yīng)計劃來最大限度地減小所帶來的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己健康所做的努力。
【麻醉前評估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費用。
【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。
【麻醉前評估的內(nèi)容】
、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手
術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識。
，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。
【麻醉前評估的時間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。
【麻醉前的評估的重點】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。
【麻醉前評估的結(jié)果】
，確定病人是否處于合適的手術(shù)時機(何時手術(shù)、禁食起始時間)；
，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；
，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無特殊麻醉監(jiān)測設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護(hù)需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術(shù)后進(jìn)行機械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；
，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風(fēng)險知情同意。
【病史詢問】
，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng)，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。
，發(fā)育情況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒忧闆r，包括最大活動量。
，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。
，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。
“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟悉的實驗室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求專科醫(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點，應(yīng)對是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。
，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：
（1）個人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。
（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。
（3）對有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后蘇醒延長或ICU停留時間等。
，應(yīng)特別注意：
（1）診斷是否明確；
（2）手術(shù)的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求；
（3）有無異常的手術(shù)麻醉史、家族史；
（4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；
（5）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。
在術(shù)前評估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活，但是手術(shù)麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評估圍手術(shù)期操作對此類患者生理的影響。
【體格檢查】
麻醉醫(yī)師對病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。
一般狀況
測血壓，對疑有大動脈病變病人應(yīng)測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度；測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(shù)(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2， BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計算公式見表11。
表11 正常兒童體重及估計公式
年齡或月齡
初生嬰兒
一個月
三個月
3～12個月
1～6歲
7～12歲 體重(kg) 177。(男)；177。(女) 初生嬰兒體重+1～ 初生嬰兒體重2 (月齡+9)/2 年齡2+8 [(年齡7)5]/2
頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于3～4橫指)，喉部的活動度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。具體評估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。
心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。
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