【正文】 患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象,表示誤入氣管,應立即撥出重插。
cm標記時,表明接近賁門,邊下管邊用消毒注射器抽吸,如已有胃液,提示胃管已到胃腔內(nèi),插管成功。成人一般插人胃管長度為5055cm,可達胃大彎。如未抽出胃液,可用以下方法檢查：①將聽診器置于劍突下,用注射器向胃管內(nèi)注入lOml空氣,若能聽到氣過水聲,表示胃管在胃內(nèi)；②將胃管末端浸人一杯水中,若有持續(xù)氣泡出現(xiàn),表示誤入氣道,應立即拔出重插。
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,用lOml注射器反復用灌洗液灌洗；如用漏斗,抬高漏斗距口腔3040cm,徐徐倒入洗胃液,當漏斗內(nèi)尚有少量溶液時,將漏斗倒轉(zhuǎn)置胃部水平以下,利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體。待胃內(nèi)液體流完后再次抬高漏斗反復灌洗。
,用注射器抽盡胃內(nèi)容物后將胃管連接于胃腸減壓器。如系雙腔管,則待插管進入75cm時,從管內(nèi)抽取少量液體做pH檢測,若為堿性,提示管頭已過幽門?？上驓饽易⑷?030ml空氣,夾閉管口。依靠腸蠕動,管頭端可漸漸達到梗阻近端腸管。經(jīng)X線透視鑒定,或向管內(nèi)注氣后同時在上腹部聽診有音響的部位判定管頭的位置。
【注意事項】 (如強酸、強堿)、食管靜脈曲張出血、食管梗阻者主動脈弓瘤一般不宜插管。
、幽門梗阻者,胃內(nèi)留有大量食物時,應選用較粗的胃管接負壓吸引器。
,一般34d更換胃管1次。
,使藥液接觸多個部位。
,應經(jīng)常巡視,防止患者胃內(nèi)容物反流或嘔吐物誤吸 第九項 導尿術(shù) 【目的】 。
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,測定膀胱對冷熱刺激的感覺及膀胱本體覺。
,鑒別膀胱破裂。
,進行膀胱造影檢查。
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。大型手術(shù)中持續(xù)引流膀胱,防止膀胱過度充盈及觀察尿量。
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，了解少尿或無尿原因。
【禁忌證】 急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睪炎、月經(jīng)期。
【準備工作】 器械準備:導尿包、持物鉗、無菌引流袋、膠布制作、1/1000新潔爾滅溶液、無菌試管、膠布單、棉片及便盆。若導尿是為作下尿路特殊治療或檢查時,還應做好相應的器械及藥品的準備。
【操作方法】 ,屈髖屈膝,大腿外展及外旋,臀下墊膠布單及棉片。
,解開導尿包外層包布。以持物鉗打開導尿包內(nèi)層包布,并夾取無菌鉗一把,夾棉球,用1/1000新潔爾滅溶液消毒外陰部。男性病人從尿道外口開始,而后周圍皮膚,應翻卷包皮消毒。女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)1/臀部、肛周及肛門的順序消毒,即以尿道口為中心,由內(nèi)而外、自上而下的順序消毒。
,從導尿包中取無菌孔巾鋪于已消毒好的外陰部。
,將無菌導尿管末端置于彎盆中,前端涂無菌石蠟油。對女性患者,以左手拇指及食指分開小陰唇(注意以無菌紗布纏繞手指),顯露尿道口。對男性患者,以無菌紗布纏繞陰莖后,用左手無名指及中指夾持陰莖,用拇指及示指分開尿道口。右手持無菌鉗夾住導尿管前端輕輕插入尿道。
,將導尿管緩慢拉出至剛好無尿液滴出時,。
,應接中段尿液于無菌試管內(nèi)。
,將導尿管慢慢抽出。
,應用膠布將導尿管妥善固定。若為氣囊導尿管,應以無菌生理鹽水或注氣45mL將氣囊充起。
第十項 胸腔穿刺術(shù) 胸腔穿刺術(shù)常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。
【適應證】 ,獲取胸腔積液標本,以確定其性質(zhì)。
,抽出液體/氣體,以減輕肺臟壓迫或減輕胸膜腔炎癥反應。
,或人工氣胸治療。
【禁忌證】 。
,病情危重,難以耐受操作。
【準備工作】 。
、操作過程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認同,消除緊張情緒。必要時簽署知情同意書。
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胸腔積液可選取實音最明顯的部位,常選擇在：①肩腳下線79肋間；②腋后線78肋間；③腋中線67肋間；④腋前線56肋間。對于積液量少或包襄性積液者,可通過B超定位確定穿刺點,做記號。氣胸定位點常選取鎖骨中線第2肋間。
【操作方法】 抽取胸腔積液時,患者取坐位騎于椅上,面向椅背,雙手臂放于椅背上，盡量取較舒適的體位,并能充分暴露穿刺點。臥床者也應盡量取半坐位,并充分暴露穿刺點。氣胸穿刺時,患者取坐位,面向操作者。
①術(shù)者洗手,打開消毒包。②用安爾碘消毒術(shù)野皮膚2遍,消毒范圍直徑不〈15cm，第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無菌手套,助手打開穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定。助手協(xié)助術(shù)者核對麻藥的名稱和濃度并打開麻藥瓶,術(shù)者抽取2%利多卡因麻醉皮膚。⑤穿刺,先用止血鉗夾住穿刺針的橡膠連接管,左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針,經(jīng)麻醉點沿肋骨上緣垂直緩慢刺人,當進入至相當于上述麻醉針頭所觀察距離時,或穿刺針有突破感時表示已進入胸膜,停止進針,接上50ml注射器。助手戴無菌手套,幫助松開止血鉗,然后用止血鉗固定穿刺針,使勿滑脫或偏斜。⑥抽取液體,緩慢抽取液體50ml,待助手再次用止血鉗夾緊橡膠管后,操作者可取下注射器,留取標本或?qū)⒁后w注入已準備的盛裝瓶內(nèi)。如此反復,記錄抽取的總液體量。初次抽液不超過600ml,后再次抽取不超過10OOml。氣體抽取步驟同液抽取法,同樣應注意抽取的速度不應太快。將活栓轉(zhuǎn)至使注射器與胸腔相通方向時即可抽取液體,后再轉(zhuǎn)至注射器與外界相通方向時即可排出液。
⑦抽液結(jié)束后用止血鉗夾緊橡膠管,撥出穿刺針,無菌紗布覆蓋穿刺處,稍壓迫后,用膠布固定。
【注意事項】 。
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,并觀察患者的反應,如有無大汗、呼吸急促、胸痛、胸悶、劇烈咳嗽等,如出現(xiàn)不適表現(xiàn),應及時停止操作。
,勿活動、洗浴等。并觀患者有無不適表現(xiàn)、生命體征變化及可能的并發(fā)癥。 。
第十一項 腹腔穿刺術(shù) 【適應證】 送檢腹水做常規(guī)檢查、生化檢查、細菌及病理學檢查,從而了解腹水的性質(zhì),為診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。
放腹水以緩解腹水引起的壓迫癥狀；腹腔內(nèi)注射藥物或進行腹水抽吸濃縮回輸。
【禁忌證】意識障礙、電解質(zhì)嚴重紊亂者,穿刺部位有感染病灶。
【準備工作】 、操作過程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認同,消除緊張情緒。必要時簽署知情同意書。
核對適應證,察看有無禁忌證；詢問有無藥物(特別是局麻藥)過敏史；囑患者先排空尿液。將患者安置在經(jīng)過消毒的治療室；測脈搏、血壓、 腹圍及進行簡要的查體；取半臥、側(cè)臥位或平臥位。
器械車鋪臺、清潔盤、腹腔穿刺包、腹帶、留置送檢標本的無菌試管和消毒容器、消毒液（安爾碘）、2%利多卡因、急救藥品（%腎 上腺素等)、無菌手套、棉簽、紗布及注射器,并備好血壓計、聽診器、卷尺。
【操作方法】 (以龍膽紫標出穿刺進針點)①左下腹,臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②；③側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線交點；④腹水量少或有包裹時,可經(jīng)B超引導定位。
①術(shù)者洗手,打開消毒包。②用安爾碘消毒皮膚2遍,消毒范圍直徑〉15cm,第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無菌手套,助手打開穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定；助手協(xié)助術(shù)者核對麻藥的名稱和濃度并打開麻藥瓶,術(shù)者抽取麻藥。⑤以2%利多卡因麻醉皮膚至壁層腹膜。⑥將與穿刺針連接的乳膠管夾閉,術(shù)者左手固定皮膚,右手持針經(jīng)麻醉點垂直逐步刺入 腹壁,腹水量大時,穿刺針應在腹壁內(nèi)轉(zhuǎn)變方向,待抵抗感突然消失時接上注射器,打開乳膠管,即可抽吸腹水置于無菌試管中,待送檢。⑦ 抽液完畢后拔針,針眼處以安爾碘消毒,覆蓋無菌紗布,手指壓迫數(shù)分鐘,用護創(chuàng)膏固定。大量放水后,需束以多頭腹帶以防腹壓驟降。⑧術(shù)后囑患者平臥休息,保持穿刺部位在上方,以免腹水繼續(xù)漏出:復測脈搏、血壓和腹圍。
【注意事項】 ,如有面色蒼白、頭暈、出汗、心悸、氣短、惡心、脈搏增快等不良反應,應立即停止操作,予以平臥。短時間不能緩解者可適當 補液。
,可直接用2050ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水時,應保持針頭固定,用輸液夾調(diào)整放液速度。放液不宜過快,肝硬化患者一次放水不宜超過3000ml（首次放液不超過100Oml),以免誘發(fā)肝性腦病或電解質(zhì)紊亂。若有腹水濃縮回輸裝置,可放寬此限。
,可稍移動穿刺針或稍變換體位。
,穿刺時勿使皮膚到壁層腹膜的針道在一條直線上,可在針刺達皮下后,稍微移動穿刺針頭方向偏離原針道,再向深層逐步進針到腹腔,可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。
第十二項 腰椎穿刺術(shù) 【適應證】 、腦血管病、變性病等取腦脊液檢查。
,需做腦脊液動力學檢查者。
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、脊髓隨造影或蛛網(wǎng)膜下腔鏡。
【禁忌證】 ,如有明顯視盤水腫或有腦疝先兆者為禁忌。
,心力衰竭以及呼吸功能嚴重障礙者。
、化膿性感染、結(jié)核、或有出血傾向者。
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,因為腰穿可以使脊髓壓迫癥狀加重。
【準備工作】 。
、操作過程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認同,消除緊張情緒。必要時簽署知情同意書。
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【操作方法】 患者側(cè)臥位,身體盡可能靠近床邊,屈頸抱膝以增加脊柱前屈,使得椎間隙張開,背部與檢查床垂直,脊柱與檢查床平行。
一般選擇沿雙側(cè)髂嵴最高點做一連錢,與脊柱中線相交處（腰4椎間隙)為穿刺點。如穿刺失敗后可以選用腰5椎間隙或腰骶1椎間隙作為穿刺點。
①術(shù)者洗手,打開消毒包。②用安爾碘消毒術(shù)野皮膚2遍,消毒范圍直徑不助手協(xié)助術(shù)者核對麻藥的名稱和濃度并打開麻藥瓶,術(shù)者抽取2%利多卡因麻醉皮膚。⑤穿刺,操作者用左手固定穿刺部位的皮膚,右手持穿刺針,針頭斜面向上刺入皮下,方向與背平面橫軸垂直,針頭略向頭端傾斜,緩慢刺入,刺入韌帶時可受到一定阻力,當阻力突然減低時提示已刺人蛛網(wǎng)膜下腔,可抽出針芯讓腦脊液流出。⑥測壓和留取腦脊液,隨后可接測壓管或測壓表做壓力測定,測壓時,讓患者放松身體,伸直頭和下肢,腦脊液壓力上升到一定水平后可以看到壓力隨呼吸有輕微波動。測壓完畢以后,拔出測壓管或測壓表,留取腦脊液送檢。(不要超過lh)。⑦插入針芯,撥出穿刺針,用消毒紗布覆蓋穿刺處,稍加壓以防止出血,再用膠布固定。囑患者去枕平臥46h。
【并發(fā)癥】 。是最常見的一種并發(fā)癥,當坐起或站立、咳嗽、噴嚏、牽引時頭痛加重,而頭低位或平臥數(shù)分鐘后頭痛明顯減輕。出現(xiàn)腰穿后頭痛時,讓患者取頭低位,平臥休息,鼓勵多飲水,必要時靜脈滴注生理鹽水。
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。腦疝是腰穿最危險的并發(fā)癥,因此,必須嚴格掌握腰穿的指征,如顱內(nèi)壓增高者必須做腰穿時,應該在腰穿前先用脫水劑。
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第十三項 骨髓穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù),其檢查內(nèi)容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。
【適應證】 、鑒別診斷及治療隨訪。
、白細胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學異常。
,可做骨髓培養(yǎng),骨髓涂片找寄生蟲等。
【禁忌證】 血友病患者禁做骨髓穿刺。
【準備工作穿刺部位】 （一）準備工作 、操作過程及可能的并發(fā)癥,得到患者及家屬的充分理解和認同,消除緊張情緒。必要時簽署知情同意書。
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（二）穿刺部位 1．髂前上棘穿刺點 髂前上棘后12cm處,該處骨面平坦,易于固定,操作方便,危險性極小。
骶椎兩側(cè)、臀部上方凸出的部位。
、胸骨體相當于第l 、2肋間隙平行的胸骨中央部位。此處胸骨較薄,且其后有大血管和心房,穿刺時務必小心,以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富,當其他部位穿刺結(jié)果不理想時,仍需要進行胸骨穿刺。
腰椎棘突凸出的部位。
【體位】 采用髂前上棘和胸骨穿刺時,患者取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時,患者取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時,患者取坐位或側(cè)臥位。
【操作步驟】 操作步驟：①術(shù)者洗手,打開消毒包。②用安爾碘消毒皮膚2遍,消毒范圍直徑不〈15cm,第2次的消毒范圍略小。③術(shù)者戴無菌手套,助手打開穿刺包,術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定；助手協(xié)助術(shù)者核對麻藥的名稱和濃度并打開麻藥瓶,術(shù)者抽取2%利多卡因逐層做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。⑤穿刺,固定穿刺針長度,將骨髓穿刺針的固定器固定在適當?shù)拈L度上。,。操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺人,若為胸骨穿刺則應與骨面成300400刺人。當穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后,沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,并向前推進,緩慢刺人骨質(zhì)。當突然感到穿刺阻力消失,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時,表明已進入骨髓腔。⑤抽取液體,撥出穿刺針芯,接上干燥的注射器（l0ml或2Oml）,用適當?shù)牧α砍槿」撬枰?。抽吸時若患者感到有尖銳酸痛,隨即便有紅色骨髓液進入注射器,。如果需要做其他的骨髓檢查,應在留取骨髓液計數(shù)和涂片標本后,再抽取骨髓液適量。骨髓液抽取完畢,重新插入針芯,拔出穿刺針,按壓12min后,用敷料加壓固定。
【骨髓涂片的制作】 取髓液一滴直徑約2mm大小置于載玻片上,用專用推片以300450,均勻用力制備骨髓液涂片數(shù)張,涂片過程要快,避免髓液凝結(jié)。做成后將涂片來回搖動,使涂片迅速干燥,以免細胞形態(tài)改變增加細胞辨認的難度。
【骨髓穿刺和骨髓涂片注意事項】 、APTT,有出血傾向者行穿刺術(shù)時應特別注意。
,以免發(fā)生溶血。
,以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。
,如果感到骨質(zhì)堅硬,難以進人骨髓腔時,不可強行進針,以免斷針。應考慮為大理石骨病的可能,及時行骨骼X線檢查,以明確診斷。
,抽取的骨髓液不可過多,以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數(shù)和分類結(jié)果。
,應同時附送血涂片23張。
第十四項 開放性傷口的止血包扎 【止血方法】 動脈出血呈鮮紅色,速度快,呈間歇性、噴射狀；靜脈出血為暗紅色,為速度慢的涌出；毛細血管出血為滲血。常用的止血方法有指壓法、加壓包扎法、填 塞法、屈肢法、鉗夾法和止血帶法等。
（一)指壓法 用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位,進行止血。頭部大出血,可壓迫一側(cè)頸總動脈、顳動脈或頜動脈；上臂出血可根據(jù)損傷部位壓迫腋動脈或肱動脈；下肢出血可壓迫股動脈等。
頸部出血時在胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)將頸總動脈朝向第6頸椎橫突壓迫。顏面出血,。頭皮的前半部出血在耳前對著下頜關節(jié)壓迫顳淺動脈,后半部出血在耳后乳突與枕骨后粗隆間壓迫枕動脈。
依出血部位的不同,可在鎖骨上凹、胸鎖乳突肌外緣向第一肋壓迫鎖骨下動脈,或在上臂中上段肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處,將肱動脈壓在肱骨干上,可止住同側(cè)的手部、前臂