【文章內容簡介】 記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則 上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 （三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。 （四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年 齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后 24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 （四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下 進行。 （五）住院病歷必須由 5 年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后 24 個時內完成。 （三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性 及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。 （四）病人再次入 院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。 （五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。 （二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。 （三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包 括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～ 2 天記錄一次．慢性患者可 3 天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。 （二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病 程記錄或另附手術記錄單。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。 （四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。 （五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病 歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。 （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。 四、 首診負責制度 一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。 二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外。對診斷已明確的病員應積極治療 。對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。 三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。 四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。 五、 醫(yī)囑制度 一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅 筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚．醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。 四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍 ,醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。 六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫(yī) 囑要隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。 七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。 九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經治醫(yī)師報告。 六、 查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周 l～ 2 次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員 參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護理質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書 寫要求的，都要一一予 以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。 四、業(yè)務查房：由業(yè)務院長率領，醫(yī)務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫(yī)護質量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理 等，查房結束后由醫(yī)務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 七、教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示 教和講課，每周 1~2 次，由各科主任、護士長安排。 八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。 七、 三級醫(yī)師查房 制度 一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房 1~2 次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī) 療、護理的意見。 二、責任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質