【文章內容簡介】 進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。 (3) 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務科蓋章的借閱申請方可借閱。 除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病 案室，包括以下情況。 ① 病歷的返回完善。 ② 護理部及各病區(qū)護士 (長 )對護理記錄進行質控檢查。 ③ 藥學部查閱相關資料。 ④ 醫(yī)保辦質控檢查。 ⑤ 所有病歷復印工作。 ⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。 ⑦ 除此以外未說明的其他情況。 對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。 病歷復印制度 運行中的住院病歷因復印需要帶離病區(qū)或診室 時，應當由主管醫(yī)師攜帶和保管，并將復印申請人帶至醫(yī)院病案室復??；復印時，申表人必須在場。嚴禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務人員。 病案室受理復印申請，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 公安、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 醫(yī)療質量與安全管理手冊 19 受理復印申請人范圍。 ① 患者本人或其代理人。 ② 死亡患者近親屬或其代理人。 ③ 保險機構。 復印時需提供的證明材料 ① 申請人為患者本人的，應當提供其有效 身份證明。 ② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。 ③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 ④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。 ⑤ 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的 法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 復印的病歷資料經復印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院印記，病案室經手人員填寫《復印記錄一覽表》備案。 復印范圍 門 (急 )診病歷和住院病歷中的住院志 (即入院記錄 )、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院總結。其余部分不予復印。 發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復印執(zhí) 行《醫(yī)療事故處理條例》中相關規(guī)定。 醫(yī)療質量與安全管理手冊 20 復印地點：病案室 知情同意管理制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權和同意權。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。為了做好醫(yī)療行為的告知義務，維護醫(yī)院的合法權益，特制定本制度。 常規(guī)告知 即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)療行為中涉及的相關需求進行告知。如住 院患者須知、患者授權委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、欠費通知書、尸檢意見書等。 特殊告知 即在醫(yī)療過程中對患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或手術方案及風險等必須履行的告知。 (1) 手術知情同意書，必須由術者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術由副主任級別以上醫(yī)師簽字。 (2) 麻醉知情同意書，應由實施麻醉者與患者交待麻醉知情內容并簽字。 (3) 輸血治療知情同意書，患者需要輸血時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待輸血知情內容并簽字。 (4) 介入檢查治療知情同意書，在介入檢查 治療前，由術者向患者交待知情內容并簽字。 (5) 術中意外處理及手術中改變術式必須由術者或上級醫(yī)師向患者或家屬交待手術方式并簽字。 (6) 透析治療知情同意書，在患者需要透析時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待醫(yī)療質量與安全管理手冊 21 透析知情內容并簽字。 (7) 美容整形外科手術知情同意書，在美容整形前，由術者交待手術方式及術后效果并簽字。 (8) 有創(chuàng)性診斷、治療操作 (包括內科、外科、骨科、婦科等 )，一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病患者、顱內壓升高患者插入氣管導管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查 ，插入膀胱鏡或導尿管等可能引起強烈神經反射，易引起心臟停跳等情況，需填寫知情同意書。由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交待知情同意內容。 (9) 在急診或急救等緊急情況下以上相關同意書可由值班醫(yī)師簽字。 (10) 對新開展的手術或大型手術等，應由科主任交待知情同意內容并簽字。 (11) 技術方法本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，也必須事先征得患者同意，并且講明花費與治療效果之間的關系，如有可能應給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的選擇機會。具體標準由各個科室根據(jù)本科特點自行掌握。 (12) 診 斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等。 (13) 可能引起強烈過敏反應的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。 (14) 在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其法定代理人簽字生效。特殊情況下需要其他人簽字的，需有患者本人的委托書。 醫(yī)療各種 知情同意 書簽署制度 為了保護醫(yī)院和患者的合法權益，規(guī)范各種 知情同意 書的簽署，強化醫(yī)務人員的告知義務，最大限度的 減少醫(yī)療糾紛，特制定 該 制度： 醫(yī)療質量與安全管理手冊 22 手術 知情同意 書簽署：手術前至少一天由術者或第一助手 (必須為本院主治醫(yī)師以上者 )同具有完全民事行為能力的病人或患者委托人、家屬或患者單位領導談話，介紹情況后，雙方在手術 知情同意 書上簽字。手術 知情同意 書要詳細完整、客觀真實。特殊情況不能按要求簽署手術 知情同意 書者，科室在請示院領導、醫(yī)院總值班或醫(yī)務科后，按指示辦理。 麻醉 知情同意 書的簽署：手術前至少一天由麻醉師同具有完全民事行為能力的患者、患者委托人或患者單位領導談話，介紹情況后，雙方在麻醉 知情同意書 上簽字，要求詳細完整、客 觀真實。特殊情況不能按要求簽署麻醉 知情同意 書者，麻醉科在請示院領導、醫(yī)院總值班或醫(yī)務科后，按指示辦理。 輸血 知情同意 書的簽署：患者在使用血液制品前，其管床醫(yī)師 (為本院主治醫(yī)師以上者 )必須提前向患者或家屬講明使用該制品的必要性和危險性，爭得其同意；并據(jù)此填寫好輸血 知情同意 書后，雙方在 知情同意 書上簽字。否則，因此而發(fā)生醫(yī)療糾紛，責任由科室自行承擔。 用藥 知情同意 書的簽署：醫(yī)療保健及其他醫(yī)療報銷范圍的患者在使用自費藥品、貴重藥品及超范圍用藥前，其管床醫(yī)師 (為本院主治醫(yī)師以上者 )必須提前向患者或其家屬講明， 并在用藥 知情同意書 上簽字。否則，患者超范圍的藥品費用由科室自己承擔。 特殊檢查和醫(yī)療 知情同意 書的簽署，患者在進行特殊檢查或治療時，尤其是創(chuàng)傷性和重要臟器的具有風險性的檢查及治療時，必須向患者講明，并在 知情同意 書上簽字。 嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療 知情同意 書的簽署，必須明確告知是醫(yī)師的義務，知情是病人的權利，凡不認真履行告知義務或告知不清造成不良后果者要追究責任，并嚴肅處理。 診斷證明書管理規(guī)定 診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是作為司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等重要依據(jù)之一 。為做好此項工作，進一步加強管理，醫(yī)療質量與安全管理手冊 23 根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關文件精神，特作如下規(guī)定。 （ 1）每名醫(yī)生要以科學、嚴謹、求實的態(tài)度，認真開具診斷證明書和病休證明書，其內容應與病歷記載一致。 （ 2）下列情況，需接到有關部門介紹信方可開具診斷證明書 ①凡涉及司法辦案需要，應接到公檢法機關、交通管理部門等執(zhí)法機關介紹信，方可出具診斷證明書。 ②因病退休、傷害、殘疾、保險索賠、申請生育第二胎指標等情況應接到有關部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及受委托人的身份證明，方可出具診斷證 明書。 ③患者本人要求開具診斷證明書，須持本單位介紹信，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字，門診部審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應對所做出的診斷負法律責任。 ④開具病休證明書必須持本人相應證件，由具有醫(yī)師資格的醫(yī)師簽字，醫(yī)院相關部門（住院患者到住院處，門診患者到門診部）審核蓋章后生效。 （ 3）開具的診斷證明書一式兩份，一份交申請方，一份與單位介紹信及委托書原件由醫(yī)院門診部（門診患者）或住院處（住院患者）查存。 （ 4）醫(yī)生不得開具非本?？萍膊〉脑\斷證明書。 （ 5）對學術上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應由醫(yī)院組織 會診，經過討論后，慎重開出診斷證明書。 （ 6）凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以司法部門經過組織鑒定的最后意見為最終診斷。 （ 7）司法部門辦案時，醫(yī)院應積極配合，按有關規(guī)定復印病歷并加蓋醫(yī)院公章。如需借用特殊檢查材料（如 X光片等），司法部門應履行醫(yī)院有關手續(xù)，并按期歸還。執(zhí)行《病歷復印制度》。 醫(yī)療質量與安全管理手冊 24 （ 8）病休證明書只證明患者需要病休和休息時間，不具有診斷證明書的效力。 新技術、新項目管理規(guī)定 為確保新技術、新業(yè)務開展達到既定目標，滿足醫(yī)院對其預期的要求，最大限度提高醫(yī)療水平，早期識別在新技術、新業(yè) 務開展過程中可能出現(xiàn)的問題，規(guī)避醫(yī)療風險，特制定本規(guī)定。 新技術、新業(yè)務的范圍 (1) 在本學科領域中尚屬首創(chuàng)，醫(yī)院擬在學科領域內開展的技術、業(yè)務項目。 (2) 在學科領域內已開展的新技術、新業(yè)務，擬在院內范圍內開展及推廣實施。 開展新技術、新業(yè)務只適用于實際操作者為本院正式職工，其最終目的是將新技術、新業(yè)務在院內全面落實。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、代工作，技術業(yè)務的最終推廣實施必須由本院人員完成。 擬開展新技術、新業(yè)務的科室在完成初期的調研、評估及開發(fā)策劃工作后，應制定詳細的策劃方 案。方案中應包括如下內容。 (1) 新技術、新業(yè)務的特點、復雜程度、在同行業(yè)中的發(fā)展狀況及本科室具備的人員設備力量。 (2) 根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段期實現(xiàn)的目標，應從人員的技能水平、學科建設的規(guī)模、經濟效益的增長、知名度的提高等方面加以論述。 (3) 應規(guī)定在該技術、業(yè)務項目中各個部門及人員在各階段的職責和權限。 (4) 對開發(fā)過程中所涉及的相關部門及科室的接口關系及配合要求予以闡明，其目的是保持新技術、新業(yè)務實施過程中工作的有效銜接，信息得到及時、準確的交流。 醫(yī)療質量與安全管理手冊 25 (5) 對潛在風 險的評估及相應的應急預案、知情同意文件等。 在完成初期調研、評估、策劃工作后，科室向醫(yī)務科領取《新技術、新業(yè)務申請表》，按填寫說明的具體要求逐項填寫要求的內容，并將策劃方案作為附件于表后一并提交醫(yī)務科。 醫(yī)務科對申請表進行初審，基本確認后提交“醫(yī)院技術委員會”進行專題論證，通過聽取匯報、討論及對書面材料的審查最后進行表決，超過半數(shù)以上的專家通過即視為材料合格，評審予以通過。 對評審中專家提出的建議，科室應制定整改措施予以整改，在規(guī)定期限內完成，并通過專家驗證予以確認。 醫(yī)務科對所有形成文件進 行匯總，報業(yè)務院長、院長審批后即可實施。 凡形成的文件，包括策劃方案、《新技術、新業(yè)務申請表》、“醫(yī)院技術委員會”評審會議記錄、專家評審書面材料、整改措施的實施驗證材料均應在醫(yī)務科系統(tǒng)備案。 醫(yī)療質量與安全管理手冊 26 新技術、新項目申請表 申請科室 項目負責人 項目名稱 項目來源 目的意義： 當前國內外進展情況： 準備經過和達到的指標： 科室討論意見 （科主任簽字） 醫(yī)務科意見 （簽字） 技術委員會意見（簽字） 院長審批 （簽字） 醫(yī)療質量與安全管理手冊 27 科研管理制度 在分管院長領導下，醫(yī) 務科具體負責科研工作管理，業(yè)務科室有計劃的開展科研工作。 申報科研題目程序：個人提出課題并填寫課題申報表，由科主任審查論證并簽署意見，于每年 12 月 5 日前報醫(yī)務科審查后，交院科技委員會討論確定。 科研經費：經報總公司技術中心撥來的專題科研經費，要?？顚Ｓ?。使用范圍包括儀器設備、材料、藥品購置，進行調研工作差旅費，研究工作必須使用的表格、技術資料的印刷費，評審鑒定費用等。 被批準的科研課題，必須按計劃要求開展科研工