【文章內(nèi)容簡介】 現(xiàn)為：①思維缺乏自覺主動(dòng)性，如患者雖有問必答，但不問時(shí)，缺乏主動(dòng)性言語，顯示思維停頓。②思維缺乏預(yù)見性，如患者表現(xiàn)被動(dòng)，缺乏對交談進(jìn)程的預(yù)見性。③抽象思維障礙，如患者對事物的分析、綜合、歸納和辨析能力受損，不能恰當(dāng)運(yùn)用概念，表現(xiàn)為對抽象名詞如和平、正義等不能解釋；不能區(qū)分意義相近的名詞如男孩—女孩，梯子—樓梯等；不能解釋成語；不能完成圖片或物體分類試驗(yàn)等。④出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板言語、失語癥、失認(rèn)癥、失用癥等。⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙者可見思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。4．記憶障礙　　記憶的有效運(yùn)用障礙常是記憶障礙的前奏，即刻記憶是必查項(xiàng)目，如記電話號(hào)碼，即刻重復(fù)和短時(shí)回憶物體名稱等均應(yīng)檢查。尚可作專項(xiàng)記憶量表測定。5．智能障礙　　除一般智能檢查外，應(yīng)作相關(guān)智能測驗(yàn)。6．情感障礙　　患者常因情感控制能力受損而表現(xiàn)為情感脆弱、不穩(wěn)、激動(dòng)和易激惹，甚至情感爆發(fā)。也常見情感平淡或欣快。第三節(jié) 精神科住院病歷一、住院病歷主要內(nèi)容（一）一般資料 （出生日期） 、出生地 （職務(wù)、工種） 、地址、郵政編碼、電話 、郵政編碼、電話 、住址 （姓名、關(guān)系及聯(lián)系方式） 17．病史可靠性、完整性及詳盡程度（二）主訴指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發(fā)病時(shí)間及總病程）。一般不超過25個(gè)字。（三）現(xiàn)病史從以下幾方面按次序描寫1．起病情況：起病誘因（包括社會(huì)心理因素和軀體因素）；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時(shí)間（從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時(shí)間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起?。杭毙裕?周以內(nèi)為急性起?。粊喖毙裕?個(gè)月內(nèi)；慢性起?。?個(gè)月或以上。2．病情演變：按時(shí)間順序客觀詳盡描寫疾病的發(fā)展演變過程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。 ：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應(yīng)等。4．必須特別防護(hù)的情況：（1）有無消極、自殺、自傷、沖動(dòng)傷人、毀物、出走等“三防”內(nèi)容情況。（2）近期有無厭食、拒食或長時(shí)期進(jìn)食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。5．與本次精神疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。（四）過去史重點(diǎn)詢問病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏迷、重大手術(shù)史及藥物過敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀。1．回顧有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預(yù)后情況，著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癎史等；有無藥物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。詢問預(yù)防接種史、輸血史等。2．首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。（五）個(gè)人史一般是從母孕期起，到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)具體情況重點(diǎn)詢問，如針對患兒應(yīng)詳細(xì)詢問母孕期健康狀況及分娩史，軀體精神發(fā)育情況，學(xué)習(xí)及家庭教育情況等。對成人或老年病人應(yīng)著重詢問與疾病有關(guān)的情況，如病前重要生活事件、婚姻情況、工作學(xué)習(xí)等社會(huì)功能改變情況、個(gè)性特征、人際關(guān)系、個(gè)人嗜好等。對女病人應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史。有無不潔性接觸史。具體從以下幾方面描述：1．生長發(fā)育情況：母孕期狀況；出生第幾胎，是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無產(chǎn)傷、窒息等；兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無差別（中老年以后發(fā)病者可以從簡）。 2．學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷等情況。3．戀愛婚姻史（包括不潔性交史）。4．月經(jīng)史包括初潮、每次幾天每周期幾天、最后來潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)的年齡。5．生育史。6．病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。（六）家族史父母兩系三代親屬中有無陽性精神神經(jīng)病史，近親婚配史，家庭和睦性，經(jīng)濟(jì)狀況。主要家庭成員的性格特點(diǎn)與職業(yè)情況。1．家庭主要成員：首次住院患者需了解姓名與患者關(guān)系、年齡、職業(yè)、個(gè)性、健康狀況等，再入院患者若上述情況發(fā)生變動(dòng)需如實(shí)記錄。2．兩系三代精神病史（包括各類精神疾病、癲癎、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥性障礙等），陽性家族史建議填寫家系遺傳表。（七）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）（八）精神檢查（九）病史總結(jié)（十）診斷與鑒別診斷依據(jù)（十一）治療方案（十二）預(yù)后估計(jì)二、住院病歷書寫的注意事項(xiàng)1．住院病歷是住院病人的完整記錄，它不僅是醫(yī)務(wù)人員對疾病診斷、治療和預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)，也是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。它既反映疾病一般規(guī)律，也反映該病在每個(gè)病人身上的具體表現(xiàn)。病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研，及預(yù)防等各項(xiàng)工作中不可缺少的重要資料，同時(shí)也是重要的法律文書。2．病歷內(nèi)容要求完整、實(shí)事求是、書寫注意邏輯、突出重點(diǎn)、條理清楚、字句通順、字跡清晰，不準(zhǔn)應(yīng)用不規(guī)范文字和任意涂改。3．一份完全的精神科病歷要求內(nèi)容豐富準(zhǔn)確，因此需要一定時(shí)間收集病史和檢查，一般要求在24小時(shí)內(nèi)完成。，而記錄精神檢查所見則可以使用術(shù)語，但必須描述具體內(nèi)容和實(shí)例。為了如實(shí)反映精神癥狀，目前多采用問答式記錄方式，