血管外科(編輯修改稿)
2024-11-19 05:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 統(tǒng)內(nèi)脫落的血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等物堵塞動(dòng)脈，血流受阻，造成器官或肢體急性缺血。本病起病突然，預(yù)后嚴(yán)重，如不及時(shí)處理，將致病人于終生殘廢甚至危及生命。一、病因 主要為栓子堵塞。栓子來源于：1. 1. 心臟病：最常見于風(fēng)心伴房顫者；2. 2. 血管病：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、動(dòng)脈瘤內(nèi)血塊脫落；3. 3. 醫(yī)源性：介入檢查或治療中折斷的導(dǎo)管導(dǎo)絲；心臟人工瓣膜置換術(shù)后瓣膜上附著的血栓；4. 4. 羊水、脂肪、癌栓等。二、病理 栓塞多位于動(dòng)脈分叉處，最常見于髂股動(dòng)脈及其分叉處。早期因管腔內(nèi)壓力增高，神經(jīng)反射使動(dòng)脈壁收縮，血管痙攣，組織缺血；繼而栓塞近遠(yuǎn)端內(nèi)新生血栓形成。栓塞6～12小時(shí)，可有組織細(xì)胞及器官的壞死。壞死組織中的代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，可引起代謝紊亂，腎功能衰竭。大動(dòng)脈栓塞，影響心功能，可造成病人死亡。三、臨床表現(xiàn)1．肢體動(dòng)脈栓塞：有曲型的“5P”⑴疼痛（pain）：突發(fā)劇痛，開始位于動(dòng)脈栓塞處，以后累及整個(gè)患肢。⑵蒼白（pallor）：患肢皮膚由蒼白逐漸轉(zhuǎn)變呈花斑狀。皮溫降低，皮溫改變平面一般較栓塞平面低一橫掌。⑶無脈（pulseless）：栓塞部位以下動(dòng)脈搏動(dòng)消失。⑷感覺障礙（paresthesia）：栓塞遠(yuǎn)端肢體呈襪套狀感覺喪失區(qū)，其近端有感覺過敏區(qū)。感覺減退平面低于栓塞平面。⑸麻痹（paralysis）：手足活動(dòng)困難或足下垂，提示已發(fā)生壞死。2．腸系膜動(dòng)脈栓塞⑴早期：主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈絞痛、惡心、頻繁嘔吐、腹瀉，但腹部體征不明顯為其特征。⑵進(jìn)展期：繼而腹脹加重，持續(xù)絞痛，壓痛明顯，腸鳴音消失，排血便、血性嘔吐物。四、診斷1． 1． 有心血管疾病，尤其是風(fēng)心房顫病史。2． 2． 肢體出現(xiàn)典型的“５Ｐ”征。3． 3． 急腹癥病人，有心血管及外周動(dòng)脈栓塞史者。4． 4． 肢體動(dòng)脈栓塞可經(jīng)彩超明確診斷。5． 5． 血管造影可明確腸系膜動(dòng)脈栓塞。五、治療㈠非手術(shù)治療 1．適應(yīng)證：⑴病人伴發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)；⑵肢體已經(jīng)明顯壞死，不宜采取取栓手術(shù)。2．藥物治療⑴溶栓：發(fā)病三天內(nèi)，尿激酶25萬單位，每天兩次，外周靜脈注射或者經(jīng)導(dǎo)管溶栓。⑵抗凝：～，靜脈注射，6小時(shí)１次，監(jiān)測(cè)PT、APTT。⑶解痙擴(kuò)管：前列腺素E1等靜脈注射可擴(kuò)張血管，解除動(dòng)脈痙攣，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。⑷祛聚治療：抑制血小板粘附、聚集，常用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等。 3．一般治療：患肢減少活動(dòng)，注意保暖，避免冷、熱敷。 ㈡手術(shù)治療 1．適應(yīng)證：除瀕危者外，患者－經(jīng)診斷，全身?xiàng)l件許可，均應(yīng)及早手術(shù)取栓，最好于８小時(shí)內(nèi)手術(shù)。在組織未壞死前手術(shù)可降低截肢或腸切除平面，提高病人生活質(zhì)量。 2．手術(shù)方式：⑴Fogarty導(dǎo)管取栓：根據(jù)受累動(dòng)脈的粗細(xì)，選用F2～F7等不同管徑的導(dǎo)管，取出血栓。⑵動(dòng)脈切開取栓：多用于腸系膜動(dòng)脈栓塞或無Fogarty導(dǎo)管時(shí)。⑶截肢術(shù)：肢體遠(yuǎn)端壞疽，界限分明，行截肢術(shù)。 3．術(shù)后處理：⑴栓子多來自心臟病，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)改善心功能，爭取恢復(fù)正常心律，防止栓子再脫落。⑵術(shù)后用小劑量肝素50mg，皮下注射，每日二次，5～7天；或用低分子肝素。若有殘留血栓，應(yīng)行溶栓治療。⑶嚴(yán)密觀察患肢情況，如皮溫、皮膚色澤恢復(fù)正常后又出現(xiàn)膚色蒼白，皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)考慮又有栓塞，應(yīng)再行手術(shù)取栓。⑷取栓術(shù)后，患肢血運(yùn)恢復(fù)數(shù)小時(shí)后，患肢出現(xiàn)腫脹、痛疼、淺靜脈充盈，應(yīng)考慮缺血后再灌注綜合征的可能，排除動(dòng)脈再栓塞的可能后，應(yīng)切開小腿筋膜減壓，以防患肢壞死。下肢深靜脈血栓一、教學(xué)目的通過教學(xué)使學(xué)生掌握下肢深靜脈血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則。二、教學(xué)時(shí)間1學(xué)時(shí)三、基本內(nèi)容1．病因和病理2．臨床表現(xiàn)3．檢查和診斷 4．治療四、重點(diǎn)和難點(diǎn)1．下肢深靜脈血栓的臨床特點(diǎn)2．下
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