20xx年醫(yī)學(xué)專題—sp病例(編輯修改稿)
2024-11-19 04:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 19．家族史20．與病人討論下一步檢查安排腎病綜合征(兒科)問診內(nèi)容評(píng)分工程1 問診者自我介紹2 詢問病史申述者與病兒關(guān)系及密切程度3 詢問病兒年齡4 主癥及時(shí)間：浮腫2個(gè)月5 病因：不明6 進(jìn)展情況：下行性，逐漸加重7 伴隨病癥：尿少，重時(shí)一日缺乏一水杯8 有意義的陰性病癥：無尿頻、尿痛、血尿；無氣短；無血壓高9 療效：中藥為主治療，效差10 病后一般情況：精神食欲差11 出生史：正常12 喂養(yǎng)史：一般13 生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程序均屬正常14 既往健康，2歲出過風(fēng)疹。去年檢測(cè)HBsAg及HBeAg陽性15 藥物過敏史：無16 預(yù)防接種史：按時(shí)進(jìn)行，無不良反響17 父母健康，母親有乙肝指標(biāo)陽性已三年，無任何不適18 居住條件一般，不潮濕19 總結(jié)病史特點(diǎn)，交待初步診斷20 交待診治方案及征求家人意見09肺炎伴化腦〔兒科〕問診內(nèi)容評(píng)分工程 3．詢問病兒年齡 4．主癥及時(shí)間：發(fā)熱咳嗽5天，驚厥2次。 5．病因：可能著涼 6．伴隨病癥：氣促，昏睡，嘔吐，發(fā)紺。7．有意義的陰性病癥：無腹瀉。8．診治情況：肺炎，血常規(guī)白細(xì)胞高。9．病史一般情況：好睡，不進(jìn)食，尿少色黃，二天無大便。 10．出生史：正常 11．喂養(yǎng)史：正常。 12．生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育程序均為正常。 13．既往：健康，無系統(tǒng)疾病史。 14，藥物過敏史：無 15．預(yù)防接種史：已接種卡介苗，陽轉(zhuǎn)。 16．父母體健 17．結(jié)核、腦炎接觸史：無 18．總結(jié)病史特點(diǎn)，交待初步診斷19．交待診治方案及爭(zhēng)求家人意見11情感性障礙抑郁癥問診內(nèi)容評(píng)分工程 1．檢查者作自我介紹 2．檢查者說明職務(wù)或作用3．檢查者詢問病人姓名 病癥：情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體病癥、思維緩慢、運(yùn)動(dòng)性遲滯或或激越、焦慮。自責(zé)自罪，自殺觀念和行為等 4．定向力——正常 5．誘因 6．病程——1年余 7．錯(cuò)覺——無 8．感知綜合障礙一有 9．幻覺——有 10．妄想——有 11．被洞悉感——無 12．自責(zé)——有 13．自殺——有 14．情緒晝夜變化——有 15．心境——抑郁、焦慮 16．記憶——差 17．常識(shí)——差 18．抽象思維——差 19．計(jì)算力——差 20．判斷力——差 21．行為——減退 22．意志知力——無23．睡眠、食欲一差 治療：1〕選擇性5HT再攝取抑制劑〔SSRIs〕:氟西汀 2)5HT和NE再攝取抑制劑〔SNRIs〕:文拉法辛 3〕NE和特異性5HT能抗抑郁藥〔NaSSAS〕：米氮平 4〕三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪 5〕單胺氧化酶抑制劑〔MAOD〕：?jiǎn)崧蓉惏?2分裂樣精神病問診內(nèi)容評(píng)分工程 病癥：1〕前驅(qū)期病癥：：抑郁，焦慮，情緒波動(dòng)，：零星出現(xiàn)一些乖僻或異常觀念，學(xué)習(xí)或工作能力下降等 ：興趣低 ：睡眠、食欲、乏力、活動(dòng)和動(dòng)機(jī)下降2〕顯癥期病癥：〔幻。〕b思維障礙：思維內(nèi)容障礙〔妄想〕、被動(dòng)體驗(yàn)、思維形式與思維過程障礙 ：情感遲鈍冷淡、情感反響與思維內(nèi)容及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征 、記憶、智能與自知力損害1．檢查者作自我介紹 2．檢查者說明自己職務(wù)及作用 3．檢查者征詢?nèi)绾畏Q謂病人 4．時(shí)間走向力——完整 5．地點(diǎn)定向力——完整 6．人物走向力——完整 7．誘因：疲勞過度及與親屬發(fā)生矛盾 8．病程：1個(gè)月余 9．被害妄想：?jiǎn)挝煌赂约哼^不去，整自己 10．關(guān)系妄想；街上的人談話，咳嗽都是針對(duì)自己的 11．被動(dòng)悉妄想：自己的想法別人都知道了 12．幻聽；評(píng)論性幻聽，說自己壞話 13．自責(zé)：無 14．自殺企圖；無 15．心境：抑郁、焦慮
16. 心境〔情緒〕的晝夜變化；無 ：減退 :無 19．睡眠障礙：有、失眠：無治療：早期、足量、足療程、一般單一用藥、個(gè)體化用藥原那么。一線藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平。二線藥物：氯氮平。輔助用藥：苯二氮卓類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥。心理與社會(huì)預(yù)防簡(jiǎn)要病例：男性，48歲，間歇性頭暈頭疼2年自我介紹醫(yī)生:您好，我是醫(yī)大五年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生，我姓李，今天來了解您的病情，希望您能合作，請(qǐng)問您貴姓，怎么稱呼？主訴醫(yī)生：您這次來主要是哪里不舒服？患者：頭暈，頭疼現(xiàn)病史醫(yī)生：發(fā)作的時(shí)候主要是哪個(gè)部位？醫(yī)生：病癥出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間了？醫(yī)生：每次發(fā)作大概持續(xù)多久？醫(yī)生:頭暈時(shí)跟眼睛睜開閉上有關(guān)系嗎？看東西轉(zhuǎn)不？頭疼是怎么個(gè)疼法?
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