20xx年醫(yī)學(xué)專題—京醫(yī)保發(fā)〔2004〕74號(編輯修改稿)
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【文章內(nèi)容簡介】 目。 表二北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單醫(yī)院意見姓名性別年齡身份證號碼人員類別診斷12確診時間確診醫(yī)院曾有特殊病種費用有 無特殊病種手術(shù)手術(shù)名稱手術(shù)時間確診診斷證明：醫(yī)生簽字： 年 月 日治療方案放化療門診住院透析血透服抗排異藥物腹透醫(yī)保辦意見：經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日個人申請本人患 疾病，申請在 醫(yī)院治療。本人簽字： 年 月 日單位意見個人參保時間城鎮(zhèn)戶口戶口所在地農(nóng)村戶口單位注冊時間單位參保時間單位參保人數(shù)單位已辦理特病人數(shù)經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見批準(zhǔn)
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