【文章內(nèi)容簡介】 、監(jiān)事會和院長三部分組成的法人治理結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分配與制衡，醫(yī)院實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長為法人代表，董事會、監(jiān)事會、院級管理班子分別行使決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和執(zhí)行權(quán)；借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理方法，將優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)院延伸輻射，逐步形成包括協(xié)作、合作、托管等多種醫(yī)療協(xié)作模式的“浙醫(yī)一院版本”；以臺州醫(yī)院為核心組建臺州恩澤醫(yī)療中心（集團），以產(chǎn)權(quán)、技術(shù)、管理為紐帶，對所轄的5家醫(yī)療機構(gòu)實行資產(chǎn)、人才、技術(shù)、科研、教學(xué)、設(shè)備、品牌、管理等資源整合運作的“臺州版本”；運用支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)探索社會責(zé)任體現(xiàn)途徑的“浙江省人民醫(yī)院版本”；三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實雙向轉(zhuǎn)診制度改革的“浙醫(yī)二院版本”；對董事會、院務(wù)會與院長負(fù)責(zé)制之間權(quán)力分配進行改革的“邵逸夫醫(yī)院版本”。 另外，還有一些專項改革，如廣東省、云南省昆明市推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，上海市進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。 上述公立醫(yī)院改革的各種實踐探索，對于完善醫(yī)療服務(wù)體系、合理配置衛(wèi)生資源，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，改革補償機制、運行機制，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制都有借鑒意義。但鑒于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、政策環(huán)境差異較大，加之實施時間較短，其可推廣價值和長期效果仍有待進一步觀察。 我國公立醫(yī)院改革面臨的問題與挑戰(zhàn) 回顧改革歷程和進展，改革開放以來公立醫(yī)院改革基本延續(xù)了減輕政府財政負(fù)擔(dān)和調(diào)動醫(yī)院積極性的基本思路，醫(yī)療服務(wù)的公平性和公立醫(yī)院的公益性受到一定程度的影響。由此帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題。具體表現(xiàn)在以下五個方面。 公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，強化公立醫(yī)院公益性任務(wù)艱巨。公立醫(yī)院公益性必須有公益性政策的支撐。然而，政府財政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導(dǎo)致其社會責(zé)任和公益性質(zhì)弱化。因此，完善與市場經(jīng)濟體制和社會需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系及運行機制，既要促使公立醫(yī)院承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，又要確保其應(yīng)有的利益，是新醫(yī)改必須解決的重點問題。但限于國家財力，短期內(nèi)政府難以大幅度提高對公立醫(yī)院的投入，加之取消藥品加成，改變醫(yī)務(wù)人員的行為需要一個過程，補償機制改革不能到位，增強公立醫(yī)院公益性的任務(wù)還十分艱巨。 醫(yī)療資源配置與機構(gòu)布局不合理，醫(yī)療服務(wù)體系仍需完善。一個時期以來，我國80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。城市大醫(yī)院數(shù)量過多，規(guī)模仍在不斷擴大，農(nóng)村和基層公立醫(yī)院數(shù)量不足、水平不高，醫(yī)療資源分配不均。醫(yī)療機構(gòu)功能重疊或低水平重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)體系整體效益低下和無序競爭；城市大醫(yī)院擁擠不堪，農(nóng)村基層和中小醫(yī)院門庭冷落。這種情況又促使醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機構(gòu)畸形發(fā)展的惡性循環(huán)，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又浪費了大量寶貴資源。因此，亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構(gòu)建一個功能清晰、運轉(zhuǎn)有序的基本醫(yī)療服務(wù)體系。 公立醫(yī)院管理體制改革總體滯后于宏觀經(jīng)濟體制改革。相對于其他行業(yè)和領(lǐng)域，包括醫(yī)院在內(nèi)的社會事業(yè)體制改革總體滯后。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不夠有力，隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等。管理體制方面存在嚴(yán)重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)和運作模式來建構(gòu)和運行，其實質(zhì)是行政功能的過度膨脹，行政權(quán)力在醫(yī)院運行中不適當(dāng)擴張。過度行政化導(dǎo)致醫(yī)院價值錯位，社會功能缺失，效能低下，效益較差，醫(yī)患矛盾加劇，創(chuàng)新動力不足。 內(nèi)部運行機制不健全導(dǎo)致公立醫(yī)院效率不高和競爭力缺乏。政府一方面是把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制，以控制財政經(jīng)費補助的支出，另一方面又把其作為可以自我創(chuàng)收發(fā)展的經(jīng)營單位來激勵其發(fā)展新技術(shù)、新項目。在這種政策的激勵下，醫(yī)院經(jīng)營者不斷擴張和提高公立醫(yī)院的技術(shù)構(gòu)成，拉動了醫(yī)療費用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責(zé)任制和激勵考核機制，導(dǎo)致公立醫(yī)院的效率難以進一步提高，缺乏活力和競爭力。此外，部分醫(yī)院還對新老員工實行不同的人事分配制度，從而也影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。 醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響。由于體制弊端和市場不規(guī)范，導(dǎo)致社會和患者將“看病難、看病貴”這一問題的焦點對準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴(yán)重影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生改革發(fā)展的中堅力量，沒有他們的積極參與和實踐，公立醫(yī)院改革很難取得成功。因此，在人事分配制度和改制調(diào)整等過程中，應(yīng)充分考慮員工的利益，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，防止出現(xiàn)多數(shù)人收入受到較大影響甚至失去工作，是公立醫(yī)院改革能否成功的重要因素。如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，是不容忽視的問題。2 推進當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革的幾點思考 公立醫(yī)院改革方向已經(jīng)明確，任務(wù)已經(jīng)清楚，當(dāng)前的重點是抓好《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》以及相關(guān)文件的學(xué)習(xí)、貫徹和落實，我認(rèn)為當(dāng)前在推進公立醫(yī)院改革中要把握好以下幾點。