【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 設(shè)施： □有□無(wú)速干手消毒劑： □有□無(wú)使用便捷： □是□否：外科手消毒設(shè)施：水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量： □是□否非手接觸式水龍頭： □有□無(wú)清潔劑（清潔干燥的肥皂、皂液、洗手液等）： □有□無(wú)清潔指甲用品（如手刷）： □有□無(wú)合格的手消毒劑： □有□無(wú)非手觸式手消毒劑： □有□無(wú)干手物品： □有□無(wú)計(jì)時(shí)裝置： □有□無(wú)使用便捷： □是□否：查閱醫(yī)院感染管理部門的手衛(wèi)生制度和實(shí)施規(guī)范。：現(xiàn)場(chǎng)查看35個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施等）和速干手消毒劑配備及安置的位置是否符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 3132009）【B】符合“C”，并1. 職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?0%。：⑴對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無(wú)⑵整改措施： □有□無(wú)⑶對(duì)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無(wú)⑷整改措施： □有□無(wú)：⑴對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無(wú)⑵整改措施： □有□無(wú)⑶對(duì)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無(wú)⑷整改措施： □有□無(wú)：⑴對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無(wú)⑵整改措施： □有□無(wú)⑶對(duì)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無(wú)⑷整改措施： □有□無(wú)：查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和依從性的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否： 醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： □是□否≥95%： □是□否：查閱醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門對(duì)手衛(wèi)生依從性督查資料，前后比較查看依從性有無(wú)不斷提高。：暗訪3個(gè)重點(diǎn)部門、2個(gè)普通病區(qū)以及口腔科、感染性疾病門診，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3.（控感科、各臨床醫(yī)技科室）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（★）【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。%。： □有□無(wú)： □有□無(wú)： □有□無(wú)、圖示：重點(diǎn)部門1 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門2 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門3 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門4 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門5 ： □有□無(wú)、圖示：重點(diǎn)部門1 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門2 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門3 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門4 ： □有□無(wú)重點(diǎn)部門5 ： □有□無(wú)外科手消毒的宣教、圖示：手術(shù)室： □有□無(wú) 產(chǎn)房： □有□無(wú)≥85%： □是□否：查閱醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門對(duì)部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。：現(xiàn)場(chǎng)查看5個(gè)重點(diǎn)部門（包括手術(shù)室、產(chǎn)房）的手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程的宣教、圖示，是否符合要求。（操作）：隨機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計(jì)算正確率?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 3132009）【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。≥90%。： □有□無(wú)： □有□無(wú)： □有□無(wú)： □有□無(wú)： □有□無(wú)： □有□無(wú)≥90% □是□否 ：查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門對(duì)規(guī)范洗手的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。（操作）：隨機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計(jì)算正確率。【A】符合“B”，并，洗手正確率≥95%。： □是□否≥95%。 □是□否（操作）：隨機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計(jì)算正確率。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。3.（藥劑科、各臨床科室）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。，并遵循。 □是□否2.“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品：⑴存放區(qū)域符合要求。 □是□否⑵標(biāo)示符合要求。 □是□否⑶儲(chǔ)存方法是否符合要求。 □是□否。 □是□否：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)科室的“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)示和儲(chǔ)存方法。2．調(diào)查訪談：隨機(jī)提問(wèn)23名相關(guān)員工對(duì)此類特殊藥品管理要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品進(jìn)行督導(dǎo)檢查：⑴督查內(nèi)容包括：①相應(yīng)制度 □是□否 ②存放區(qū)域 □是□否③統(tǒng)一標(biāo)識(shí) □是□否 ④專人專柜 □是□否⑤專用賬冊(cè) □是□否 ⑥空安瓿回收和銷毀 □是□否⑵有督查記錄 □有□無(wú) ⑶有總結(jié) □有□無(wú)⑷有反饋 □有□無(wú) ⑸改進(jìn)措施 □有□無(wú)：⑴查看“麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋記錄。⑵對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定。 □是□否≥95%。 □是□否：現(xiàn)場(chǎng)查看。（各護(hù)理單元、藥劑科、信息科、護(hù)理部）對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。【C】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、