【文章內(nèi)容簡介】 已有市售。四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品1 份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34 份，稀釋成透析液，檢測下列各項指標：①電導(dǎo)度：～ s/m；②pH ：～；③滲透壓：280～300mmol/L；④血氣分析：PCO2 ～ kpa(40～60 mmHg)，HCO3 30～35 mmol/L。第三章血液透析一、定義及概述血液透析采用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。二、患者血液透析治療前準備（一） 加強?？齐S訪CKD 4 期（估算腎小球濾過率eGFR＜30ml/min/）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。建議每3 月評估一次eGFR。積極處理并發(fā)癥和合并癥。（1） 貧血：建議外周血Hb＜100g/L 開始促紅細胞生成素治療。（2） 骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D 等治療，建議～、～、血iPTH 70～110pg/ml。（3） 血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg 以下。（4） 其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二） 加強患者教育，為透析治療做好思想準備。教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。當eGFR＜20ml/min/ m2 或預(yù)計6 月內(nèi)需接受透析治療時，對患者進行透析知識宣教，增強其對透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準備。（三） 對患者進行系統(tǒng)檢查及評估，決定透析模式及血管通路方式系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。進行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能。在全面評估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。（四） 擇期建立血管通路對于eGFR＜30 ml/min/ m2 患者進行上肢血管保護教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。 血管通路應(yīng)于透析前合適的時機建立（具體見血管通路章）。對患者加強血管通路的維護、保養(yǎng)、鍛煉教育。建立血管通路。定期隨訪、評估及維護保養(yǎng)血管通路。（五） 患者eGFR＜15ml/min/ m2 時，應(yīng)更密切隨訪。建議每2~4 周進行一次全面評估。評估指標：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO或CO2CP、動脈血氣等）、Hb 等指標，以決定透析時機。開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標、HIV 和梅毒血清學(xué)指標。開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進行評估，為透析抗凝方案的決定作準備。透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。三、適應(yīng)證及禁忌證（一）患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。（二）適應(yīng)證終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病eGFR＜10ml/min/；糖尿病腎病eGFR＜15ml/min/。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性腎損傷。藥物或毒物中毒。嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。其它：如嚴重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。 藥物難以糾正的嚴重休克。嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。活動性出血。精神障礙不能配合血液透析治療。四、血管通路的建立臨時或短期血液透析患者可以選用臨時中心靜脈置管血管通路，需較長期血液透析患者應(yīng)選用長期血管通路。具體見血管通路章節(jié)。五、透析處方確定及調(diào)整（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清學(xué)指標，以決定透析治療分區(qū)及血透機安排。確立抗凝方案（1） 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案1） 普通肝素：～，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～6min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。2） 低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 脈注射，無需追加劑量。3） 局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離～；（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度～；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4） 阿加曲班： 一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kgmin)，或2μg/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測， 調(diào)整劑量。5） 無抗凝劑治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給與生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)確定每次透析治療時間建議首次透析時間不超過2～3 小時，以后每次逐漸延長透析時間，直至達到設(shè)定的透析時間（每周2 ～小時/次，每周3 ～ 小時/次；每周總治療時間不低于10 小時）。確定血流量首次透析血流速度宜適當減慢，可設(shè)定為150～200ml/min。以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。透析液流速可設(shè)定為500ml/min。通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。透析液成份常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。但如果患者嚴重低鈣，則可適當選擇高濃度鈣的透析液?！孀笥摇４_定透析超濾總量和速度根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當提高。在1～3 個月內(nèi)逐步使患者透后體重達到理想的“干體重”。透析頻率誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合癥，建議適當調(diào)高患者每周透析頻率。根據(jù)患者透前殘腎功能，可采取開始透析的第一周透析3～5 次，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機體容量狀態(tài)等，逐步過渡到每周2～3 次透析。（二）維持透析期維持透析患者每次透析前均應(yīng)進行癥狀和體征評估，觀察有無出血，測量體重，評估血管通路，并定期進行血生化檢查及透析充分性評估，以調(diào)整透析處方。確立抗凝方案同上 超濾量及超濾速度設(shè)定（1） 干體重的設(shè)定干體重是指透析后患者體內(nèi)過多的液體全部或絕大部分被清除時的體重。由于患者營養(yǎng)狀態(tài)等的變化會影響體重，故建議每2 周評估一次干體重。（2） 每次透析前根據(jù)患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機體容量狀況以及透前實際體重，計算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當提高。（3） 根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計治療時間，設(shè)定超濾速度。同時在治療中應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。透析治療時間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時間。建議每周2～ 小時/次，每周3 ～ 小時/次，每周透析時間至少10 小時以上。透析治療頻率一般建議每周3 次透析；對于殘腎功能較好（Kru2ml/min/ 以上）、尿量200ml/d 以上且透析間期體重增長不超過3%～5%、心功能較好者，可予每周2 次透析，但不作為常規(guī)透析方案。血流速度每次透析時，先予150ml/min 血流速度治療15min 左右，如無不適反應(yīng)，調(diào)高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析時血流速度最低200～250ml/min。但存在嚴重心律失?；颊撸勺们闇p慢血流速度，并密切監(jiān)測患者治療中心律變化。透析液設(shè)定（1） 每次透析時要對透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進行設(shè)定。（2） 透析液流速一般設(shè)定為500ml/min。如采用高通量透析，可適當提高透析液流速至800ml/min。（3） 透析液溶質(zhì)濃度① 鈉濃度常為135～140mmol/L，應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇。頑固高血壓時可選用低鈉透析液，但應(yīng)注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險；反復(fù)透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液，或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發(fā)口渴、透析間期體重增長過多、頑固性高血壓等。 ② 鉀濃度為0～。對慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)癥、輸血治療、透析模式（如每日透析者可適當選擇較高鉀濃度透析液）情況，選擇合適鉀濃度透析液。過低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過快，并導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停。③ ～。透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥，并導(dǎo)致機體發(fā)生嚴重異位鈣化等并發(fā)癥，因此當前應(yīng)用最多的。當存在高鈣血癥、難以控制的繼發(fā)性甲旁亢時，選用低鈣透析液，但建議聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D 和磷結(jié)合劑治療；血iPTH 水平過低時也應(yīng)選用相對低濃度鈣的透析液；當透析中反復(fù)出現(xiàn)低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應(yīng)性差導(dǎo)致反復(fù)透析低血壓時，可短期選用高鈣透析液，但此時應(yīng)密切監(jiān)測血鈣、血磷、血iPTH 水平，并定期評估組織器官的鈣化情況，防止出現(xiàn)嚴重骨鹽代謝異常。（4） ～℃，℃。透析中常不對透析液溫度進行調(diào)整。但如反復(fù)發(fā)作透析低血壓且與血管反應(yīng)性有關(guān)，可適當調(diào)低透析液溫度。對于高熱患者，也可適當調(diào)低透析液溫度，以達到降低體溫作用。六、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程: 如圖（二） 操作步驟物品準備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護士治療前核對A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。開機自檢（1）檢查透析機電源線連接是否正常。（2）打開機器電源總開關(guān)。（3）按照要求進行機器自檢。血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。密閉式預(yù)沖（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（2）將泵速調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后再進行。（4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。建立體外循環(huán)（上機）（1） 操作流程，如圖（2） 血管通路準備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺① 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。② 選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③ 根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④ 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接① 準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。查對姓名、床號 設(shè)置血泵流速50100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準備打開血泵開始透析治療記錄透析機參數(shù)② 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。③ 患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。④ 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。⑤ 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。⑥ 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。⑦ 分別消毒導(dǎo)管接頭。⑧ 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。⑨ 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。⑩ 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（3） 血液透析中的監(jiān)測1） 體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。② 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3） 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時