【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 已有市售。四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品1 份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34 份，稀釋成透析液，檢測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)：①電導(dǎo)度：～ s/m；②pH ：～；③滲透壓：280～300mmol/L；④血?dú)夥治觯篜CO2 ～ kpa(40～60 mmHg)，HCO3 30～35 mmol/L。第三章血液透析一、定義及概述血液透析采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過(guò)多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。二、患者血液透析治療前準(zhǔn)備（一） 加強(qiáng)專(zhuān)科隨訪CKD 4 期（估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR＜30ml/min/）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專(zhuān)科隨訪。建議每3 月評(píng)估一次eGFR。積極處理并發(fā)癥和合并癥。（1） 貧血：建議外周血Hb＜100g/L 開(kāi)始促紅細(xì)胞生成素治療。（2） 骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D 等治療，建議～、～、血iPTH 70～110pg/ml。（3） 血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg 以下。（4） 其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二） 加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。當(dāng)eGFR＜20ml/min/ m2 或預(yù)計(jì)6 月內(nèi)需接受透析治療時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行透析知識(shí)宣教，增強(qiáng)其對(duì)透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。（三） 對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決定透析模式及血管通路方式系統(tǒng)病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查。進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能。在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。（四） 擇期建立血管通路對(duì)于eGFR＜30 ml/min/ m2 患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。 血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立（具體見(jiàn)血管通路章）。對(duì)患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。建立血管通路。定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。（五） 患者eGFR＜15ml/min/ m2 時(shí)，應(yīng)更密切隨訪。建議每2~4 周進(jìn)行一次全面評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO或CO2CP、動(dòng)脈血?dú)獾龋b 等指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī)。開(kāi)始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。開(kāi)始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估，為透析抗凝方案的決定作準(zhǔn)備。透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)。三、適應(yīng)證及禁忌證（一）患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科醫(yī)師決定。腎臟專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。（二）適應(yīng)證終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病eGFR＜10ml/min/；糖尿病腎病eGFR＜15ml/min/。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開(kāi)始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性腎損傷。藥物或毒物中毒。嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭?；顒?dòng)性出血。精神障礙不能配合血液透析治療。四、血管通路的建立臨時(shí)或短期血液透析患者可以選用臨時(shí)中心靜脈置管血管通路，需較長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路。具體見(jiàn)血管通路章節(jié)。五、透析處方確定及調(diào)整（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。確立抗凝方案（1） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案1） 普通肝素：～，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～6min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2） 低分子肝素：一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 脈注射，無(wú)需追加劑量。3） 局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離～；（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度～；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4） 阿加曲班： 一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kgmin)，或2μg/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)， 調(diào)整劑量。5） 無(wú)抗凝劑治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給與生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過(guò)程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)確定每次透析治療時(shí)間建議首次透析時(shí)間不超過(guò)2～3 小時(shí)，以后每次逐漸延長(zhǎng)透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的透析時(shí)間（每周2 ～小時(shí)/次，每周3 ～ 小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10 小時(shí)）。確定血流量首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150～200ml/min。以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。透析液流速可設(shè)定為500ml/min。通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。透析液成份常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。但如果患者嚴(yán)重低鈣，則可適當(dāng)選擇高濃度鈣的透析液。℃左右。確定透析超濾總量和速度根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過(guò)體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。在1～3 個(gè)月內(nèi)逐步使患者透后體重達(dá)到理想的“干體重”。透析頻率誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合癥，建議適當(dāng)調(diào)高患者每周透析頻率。根據(jù)患者透前殘腎功能，可采取開(kāi)始透析的第一周透析3～5 次，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過(guò)渡到每周2～3 次透析。（二）維持透析期維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有無(wú)出血，測(cè)量體重，評(píng)估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評(píng)估，以調(diào)整透析處方。確立抗凝方案同上 超濾量及超濾速度設(shè)定（1） 干體重的設(shè)定干體重是指透析后患者體內(nèi)過(guò)多的液體全部或絕大部分被清除時(shí)的體重。由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等的變化會(huì)影響體重，故建議每2 周評(píng)估一次干體重。（2） 每次透析前根據(jù)患者既往透析過(guò)程中血壓和透析前血壓情況、機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計(jì)算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過(guò)體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。（3） 根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。同時(shí)在治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。透析治療時(shí)間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時(shí)間。建議每周2～ 小時(shí)/次，每周3 ～ 小時(shí)/次，每周透析時(shí)間至少10 小時(shí)以上。透析治療頻率一般建議每周3 次透析；對(duì)于殘腎功能較好（Kru2ml/min/ 以上）、尿量200ml/d 以上且透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%～5%、心功能較好者，可予每周2 次透析，但不作為常規(guī)透析方案。血流速度每次透析時(shí)，先予150ml/min 血流速度治療15min 左右，如無(wú)不適反應(yīng)，調(diào)高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析時(shí)血流速度最低200～250ml/min。但存在嚴(yán)重心律失?；颊?，可酌情減慢血流速度，并密切監(jiān)測(cè)患者治療中心律變化。透析液設(shè)定（1） 每次透析時(shí)要對(duì)透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定。（2） 透析液流速一般設(shè)定為500ml/min。如采用高通量透析，可適當(dāng)提高透析液流速至800ml/min。（3） 透析液溶質(zhì)濃度① 鈉濃度常為135～140mmol/L，應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇。頑固高血壓時(shí)可選用低鈉透析液，但應(yīng)注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險(xiǎn)；反復(fù)透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液，或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發(fā)口渴、透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多、頑固性高血壓等。 ② 鉀濃度為0～。對(duì)慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)癥、輸血治療、透析模式（如每日透析者可適當(dāng)選擇較高鉀濃度透析液）情況，選擇合適鉀濃度透析液。過(guò)低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過(guò)快，并導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停。③ ～。透析液鈣濃度過(guò)高易引起高鈣血癥，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重異位鈣化等并發(fā)癥，因此當(dāng)前應(yīng)用最多的。當(dāng)存在高鈣血癥、難以控制的繼發(fā)性甲旁亢時(shí)，選用低鈣透析液，但建議聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D 和磷結(jié)合劑治療；血iPTH 水平過(guò)低時(shí)也應(yīng)選用相對(duì)低濃度鈣的透析液；當(dāng)透析中反復(fù)出現(xiàn)低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應(yīng)性差導(dǎo)致反復(fù)透析低血壓時(shí)，可短期選用高鈣透析液，但此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、血iPTH 水平，并定期評(píng)估組織器官的鈣化情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重骨鹽代謝異常。（4） ～℃，℃。透析中常不對(duì)透析液溫度進(jìn)行調(diào)整。但如反復(fù)發(fā)作透析低血壓且與血管反應(yīng)性有關(guān)，可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。對(duì)于高熱患者，也可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度，以達(dá)到降低體溫作用。六、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程: 如圖（二） 操作步驟物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護(hù)士治療前核對(duì)A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。開(kāi)機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。（2）打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。物品準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血（2）查看有效日期、型號(hào)。（3）按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。密閉式預(yù)沖（1）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（2）將泵速調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1） 操作流程，如圖（2） 血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺① 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。② 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。③ 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。④ 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接① 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。查對(duì)姓名、床號(hào) 設(shè)置血泵流速50100ml/min連接動(dòng)脈端連接靜脈端血管通路準(zhǔn)備打開(kāi)血泵開(kāi)始透析治療記錄透析機(jī)參數(shù)② 打開(kāi)靜脈導(dǎo)管外層敷料。③ 患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。④ 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。⑤ 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。⑥ 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。⑦ 分別消毒導(dǎo)管接頭。⑧ 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。⑨ 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。⑩ 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（3） 血液透析中的監(jiān)測(cè)1） 體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢(xún)問(wèn)患者的自我感覺(jué)，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對(duì)① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，未使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。② 根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。3） 雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)