【文章內(nèi)容簡介】 照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組?！踩掣鶕?jù)標準預防的原那么，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照?醫(yī)療廢物管理條例?處理廢物?！菜摹抽_展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報?！参濉扯ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織?！捕臣訌娝巹┕芾恚瑯藴什少?、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供給?！踩硤?zhí)行?處方管理方法?，開展處方點評，促進合理用藥?！菜摹翅t(yī)師、藥師按照?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。〔五〕醫(yī)師、藥師、護理人員按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！擦秤兴幬锲桨残员O(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中?！财摺撑鋫渑R床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進合理用藥?！舶恕晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量平安指標，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十二、臨床檢驗管理與持續(xù)改良〔一〕臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法?，效勞工程滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗效勞?！捕秤袑嶒炇移桨渤绦颉⒅贫燃跋鄳臉藴什僮鞒绦?，遵照實施并記錄?！踩秤删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果?！菜摹硻z驗報告及時、準確、標準，嚴格審核制度。〔五〕有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法?！擦碁榕R床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的效勞?！财摺晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量平安指標，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗工程按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十三、病理管理與持續(xù)改良〔一〕病理科設置、布局、設備設施符合?病理科建設與管理指南〔試行〕?的要求，效勞工程滿足臨床診療需要?！捕硰氖虏±碓\斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合?病理科建設與管理指南〔試行〕?要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定?！踩秤嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)平安防護符合規(guī)定?！菜摹臣皶r提供標準的病理診斷報告，有嚴格審核制度。〔五〕臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量平安指標，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十四、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)學影像〔普通放射、牙片X線機、曲面體層X線機、牙科CT等〕部門設置、布局、設備設施符合?放射診療管理規(guī)定?，效勞工程滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像效勞?！捕辰⒁?guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作標準，提供標準效勞，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價?！踩程峁藴实尼t(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反響制度?！菜摹秤嗅t(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。〔五〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量平安指標，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十五、修復工藝質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕修復工藝部門設置、布局、設備設施符合?醫(yī)療機構(gòu)根本標準〔試行〕?有關(guān)規(guī)定。效勞工程滿足臨床診療需要，人員梯隊與設備配置合理?！捕嘲凑蔗t(yī)囑與模型進行修復體制作；執(zhí)行技術(shù)操作標準，實行質(zhì)量控制，定期進行模型質(zhì)量和修復體質(zhì)量檢查與評價，開展病例討論。〔三〕工作場所環(huán)境保護與人員職業(yè)平安防護符合規(guī)定〔四〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與平安管理核心制度，崗位職責與質(zhì)量平安指標，修復工藝標準，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄十六、輸血管理與持續(xù)改良〔一〕落實?中華人民共和國獻血法?、?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法〔試行〕?和?臨床輸血技術(shù)標準?等有關(guān)法律和標準，完善臨床用血的組織管理?！捕吃O立輸血科，具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為?！踩臣訌娕R床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床平安、有效、科學用血。〔四〕開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理?！参濉抽_展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害〔SHOT〕〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標準?！擦陈鋵嵼斞嗳菪詸z測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血平安。十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良〔一〕有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合?醫(yī)院感染管理方法??口腔診療器械消毒技術(shù)操作標準?等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配?！捕抽_展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育?！踩嘲凑?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險?！菜摹硤?zhí)行手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管與改良活動?！参濉秤卸嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制管理的標準與程序，實施監(jiān)管與改良活動。〔六〕應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物?！财摺晨谇婚T診的醫(yī)院感染控制工作符合衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律標準和?醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作標準?的要求?！舶恕诚竟ぷ鞣?醫(yī)院消毒技術(shù)標準?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標準?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準?的要求；隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標準?的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求?！簿拧翅t(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和〔或〕患病率及其變化趨勢改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比擬；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。十八、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改良〔一〕營養(yǎng)科〔室〕具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行?食品平安法?相關(guān)法律法規(guī)?！捕秤小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應證和膳食應用原那么〞，為住院患者提供適合其治療需要的膳食?！踩硨ψ≡夯颊邔嵤I養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照?病歷書寫根本標準?的要求進行記錄?！菜摹抽_展營養(yǎng)與健康宣傳教育效勞，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見?！参濉晨剖矣匈|(zhì)量與平安管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責、診療標準與質(zhì)量平安指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療效勞的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改良〔一〕為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療效勞工程符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。〔二〕由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療效勞?！踩秤删邆鋵I(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者平安相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動?！菜摹撤檄h(huán)境保護、醫(yī)院感染管理標準的要求?！参濉抽_展放射粒子介入治療活動時，應當符合?臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準?〔GBZ1202002〕中的要求。注：本節(jié)適用于肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室等特殊檢查部門。二十、病歷〔案〕管理與持續(xù)改良〔一〕病歷〔案〕管理符合?中華人民共和國侵權(quán)責任法?、?醫(yī)療事故處理條例?、?病歷書寫根本標準?和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標準?！捕碁槊恳晃辉陂T診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫根本標準?要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性?！踩臣訌娖桨补芾?，保護病案及信息的平安。〔四〕有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告?！参濉巢捎眯l(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！擦硣栏駡?zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露?！财摺惩七M電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標準?。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改良一、護理管理組織體系〔一〕院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位?！捕硤?zhí)行三級〔醫(yī)院科室病區(qū)〕護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作?！踩掣鶕?jù)分級護理的原那么和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標準，對患者提供全面、全程的責任制整體護理效勞?！菜摹硨嵭凶o理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。二、護理人力資源管理〔一〕有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬?！捕匙o理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。〔三〕以臨床護理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！菜摹辰⒒谧o理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。