【文章內容簡介】 ing of metaanalyses of randomized controlled trials)、STROBE(Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology)、MOOSE(Metaanalysis of observational studies in epidemiology)、STARD(Standards for reporting of diagnostic accuracy)、CONSORT(Consolidated standards of reporting trials)聲明等。這些報告規(guī)范的制定和推廣，改善了流行病學研究報告的質量，使得研究的方法、實施和結果更為透明，也有利于研究結果的交流、共享和再利用，在一定程度上促進了流行病學自身的發(fā)展。 宏觀流行病學開始得到重視和發(fā)展［13］ 宏觀思維和研究方法是流行病學理論體系的重要組成部分，但實際工作中，宏觀研究往往不如微觀研究那樣受到重視。盡管生物、理化環(huán)境和生活方式能夠對疾病發(fā)生和發(fā)展產生重要的影響，然而社會發(fā)展和行為模式的變化已經使越來越多的學者認識到：社會、經濟、政治和文化環(huán)境可能是疾病發(fā)生發(fā)展的潛在決定力量。1990年Loomis和Wing建議流行病學家去尋找一些新的理論，不再把疾病的病因因素看成是單個的特征，而應把它當成是一個復雜的系統(tǒng)。有學者甚至認為從社會整體水平和分子水平來研究疾病的發(fā)病機制，可能是未來“生態(tài)學流行病學”時期的主要特征。近些年宏觀流行病學開始得到重視，并逐步發(fā)展起來，它主要是指從群體水平上研究疾病或健康狀況的宏觀決定因素及作用規(guī)律，從而為預防和控制疾病、增進群體健康服務。宏觀流行病學研究往往包含有大量的、具有層次結構的變量數據，多水平分析方法已經成為宏觀流行病學的重要研究方法之一。由于大部分流行病學研究直接面對的并不是一個實驗或統(tǒng)計學問題，而往往是針對一個特定人群的具體健康問題，因此多水平分析方法雖然不像微觀研究那樣精細，也不能很好地控制或消除混雜，但是作為一種全新的思維方式和研究方法引入，無疑增強了人們分析和解決問題的能力。目前盡管宏觀流行病學的理論和方法還不十分完善，但隨著人們認識的深入，它一定會更加系統(tǒng)化、理論化。宏觀研究與微觀研究相輔相成，互為補充，必將使人們對健康問題的認識更全面、更深刻。 流行病學研究中倫理學問題日益得到關注［1］ 流行病學研究主要以人作為研究對象，各種常見研究設計中都或多或少地涉及倫理學方面的問題，但以往對此并沒有給予過多的關注。隨著人類基因組流行病學的興起與飛速發(fā)展，越來越多的流行病學研究中可能會涉及到個體的遺傳信息。盡管生物樣本的采集和基因鑒定過程或許對受試者產生的危險性很小，但現代信息社會隨著計算機和互聯(lián)網技術的飛速發(fā)展，越來越多的健康數據已經實現了計算機管理和網絡傳輸，個體信息的暴露對個人、家庭和社會的不良影響將是巨大的。信息時代如何在知情同意的前提下，最大限度地保護受試對象的生命和健康，維護他們的隱私和尊嚴，已日益成為流行病學研究中不得不關注的問題。近幾十年來，國際社會(尤其是北美和西歐等國家)對涉及人體的醫(yī)學研究中倫理學方面問題給予較高的關注，出臺了相關的政策和法律，建立了各級倫理委員會，涉及人體的科學研究從資金的申請、啟動到科研成果的發(fā)表，都要經過層層審批，這種大環(huán)境也使得流行病學工作者必須正視研究中可能涉及到的倫理問題。但公共衛(wèi)生領域的倫理問題及應對措施具有其特殊性。如疾病(如AIDS)監(jiān)測中的病例(實名)報告，一方面是個人隱私問題，另一方面則是出于對更大多數人的健康的考慮，如何平衡兩者的厲害關系，是我們需要進一步研究的問題。另外，公共衛(wèi)生實踐活動涉及到的人群，知識層次及醫(yī)學素質相差更加懸殊。如何避免知情同意的形式化，實現真正意義上的知情決定，將是一個難點。流行病學發(fā)展可能面臨的挑戰(zhàn)與困惑 重視宏觀與微觀相結合 長期以來，流行病學研究的分析和推斷是以“黑箱理論”為基礎的，即：利用危險因素分布對疾病發(fā)生頻率及其變化的影響，推斷危險因素和疾病的病因，評價干預措施的效果。至于危險因素和干預措施是通過何種途徑影響疾病發(fā)生的，疾病在受到各種因素的作用后通過什么樣的機制啟動、發(fā)展直至演變?yōu)椴煌A段的臨床病變、干預措 施如何引起疾病發(fā)生頻率的下降等病因學作用機制，并不能通過觀察性和實驗性流行病學研究來闡述。盡管分子流行病學、血清流行病學和遺傳流行病學等利用實驗室技術為手段，結合現場流行病學的基本原理和分析方法，逐漸打開了病因學研究的黑箱。但同時將流行病學推向十字路口，流行病學受到了前所未有的沖擊。很多流行病學研究者因此過度地關注實驗室研究的結果，偏離了人群研究的視角，流行病學被局限在狹小的生物醫(yī)學的范疇內，流行病學家也因此遭受了生物醫(yī)學的推理謬誤，即：通過研究個體中疾病的危險因素來理解人群中的疾病。流行病學應該回歸群體的視角，不應該只關注生物學的微觀視角，還應該將社會行為、經濟狀況和生態(tài)環(huán)境等諸多因素聯(lián)合起來，宏觀與微觀結合，這樣才能理解并有效預防疾病。因此，如何合理而有效地在流行病學研究中將宏觀(群體水平)與微觀(個體水平)相結合，進一步完善流行病學相關理論，開發(fā)多水平的病因模型可能是流行病學必須面對的挑戰(zhàn)。 疾病控制中流行病學面臨的挑戰(zhàn) 現有研究已經表明，有效的傳染病防控措施是通過對社區(qū)層面易感人群進行免疫接種實施的；以社區(qū)為基礎的、綜合的全人群防治策略和措施是慢性非傳染性疾病防治的有效手段。但目前以社區(qū)為基礎開展的流行病學也面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。首先，理論體系尚不完善?，F有的流行病學研究方法和技術往往仍舊建立在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式基礎上，盡管生物－心理和社會醫(yī)學模式已經被大多數醫(yī)學工作者所接受，但由于缺乏相關理論的指導，難以在實踐中從生物心理和社會醫(yī)學模式出發(fā)構建防治策略和干預計劃。其次，由于慢性非傳染性疾病是多病因疾病，且各病因可能是微效的，病因作用模式是復雜的病因網絡，與傳染病的病因鏈預防模式不同，缺乏所謂的薄弱環(huán)節(jié)，因此社區(qū)層面的人群流行病學研究不易找到防治的關鍵點。此外，流行病學著眼于“防病于未然”，更注重長期的社會效益和效果，而社區(qū)群眾往往更關注目前的健康狀況，追求短期效益，這在一定程度上增加了旨在改善和促進