【文章內(nèi)容簡介】 時簽名九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補記時, 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息十二、部分護士字跡潦草對策一、加強法律知識的學(xué)習(xí)通過法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護士學(xué)法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫(yī)療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風(fēng)險。學(xué)習(xí)領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 及時、準(zhǔn)確、客觀、連續(xù)、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業(yè)道德教育, 加強責(zé)任心, 以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度, 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng), 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調(diào)用法律思維書寫護理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 、加強醫(yī)護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護記錄不相符，主要是由于醫(yī)護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產(chǎn)生的。要較強醫(yī)護溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生核實，避免記錄不真實，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量三、加強護理人員的道德教育加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高護理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責(zé)任心，增強主動服務(wù)意識，注重語言書寫培訓(xùn)，要求護士養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，切實做到護理記錄的真實、準(zhǔn)確性、有據(jù)可查四、嚴(yán)格護理文件的質(zhì)量管理每位護士完成完成護理書寫后都應(yīng)進行自查，確認(rèn)無誤后方可下班?？剖屹|(zhì)控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告知責(zé)任人，把不安全因素控制在科室第三篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策常見的護理缺陷(1)醫(yī)囑處理缺陷:包括醫(yī)囑處理不及時。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤。醫(yī)囑簽字后未執(zhí)行等。(2)口服藥發(fā)放缺陷:包括口服藥錯發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā)。發(fā)藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸。注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發(fā)生錯誤。用藥速度快慢調(diào)節(jié)發(fā)生錯誤。使用過期、變質(zhì)、混濁、有雜質(zhì)的藥品。(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發(fā)生褥瘡、燙傷者。昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者。漏做藥敏試驗者或未及時觀察結(jié)果又重做者。手術(shù)、檢查病人應(yīng)禁食而未禁食以致拖延手術(shù)和檢查時間者。各種檢查、手術(shù)漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮時劃破多處皮膚影響手術(shù)及檢查者。搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時或延誤供應(yīng)搶救物資、藥品影響治療搶救者。(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細(xì)致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時,延誤病情者。交接班不認(rèn)真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發(fā)生失誤。發(fā)現(xiàn)問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者。監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不真實,弄虛作假者。護理觀察項目遺漏,發(fā)生漏測、漏看、漏做者。(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細(xì)記錄入院時的情況。上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導(dǎo)致院方證據(jù)不足。二是功能鍛煉記錄無連續(xù)性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進的鍛煉過程。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。三是康復(fù)理療告知內(nèi)容不全。其主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體,甚至由此引發(fā)疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規(guī)定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細(xì)記錄,一旦患者發(fā)生意外,引起醫(yī)療糾紛,空口無憑。五是醫(yī)療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料,也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業(yè)水平有限,經(jīng)驗不足,以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫(yī)護人員之間缺乏溝通,使醫(yī)護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術(shù)操作管理不善而發(fā)生感染者。消毒液濃度配制不準(zhǔn)確發(fā)生感染者。器械清洗滅菌不徹底,培養(yǎng)有細(xì)菌生長。一次性用品處理不當(dāng)發(fā)生意外者。院內(nèi)感染監(jiān)測項目未達標(biāo)準(zhǔn)者。(8)輸血及血標(biāo)本采集缺陷:包括輸錯血液者。漏采、漏送血標(biāo)本。血標(biāo)本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標(biāo)本,影響化驗結(jié)果者。護理缺陷原因分析(1)與工作責(zé)任心不強、缺乏安全意識有關(guān)。極個別人員工作責(zé)任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴(yán)重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴(yán)格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導(dǎo)致護理缺陷發(fā)生。(2)與臨床經(jīng)驗少,業(yè)務(wù)水平低有關(guān)。調(diào)查顯示,護理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人員的護齡和職稱密切相關(guān),護齡和職稱越低,差錯發(fā)生率越高。這與護士的業(yè)務(wù)知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗有很大關(guān)系。(3)與行為、心理因素有關(guān)。觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)生護理缺陷的人員,并非全是責(zé)任心不強、業(yè)務(wù)素質(zhì)差者,有相當(dāng)一部分是勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發(fā)生缺陷,但往往卻發(fā)生了,這與某些行為、心理因素密切相關(guān)。(4)與管理因素有關(guān)。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責(zé)任不清,獎罰不明,質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)流于形式。任務(wù)觀念強,報喜不報憂,對上應(yīng)付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務(wù)管理, 嚴(yán)重影響了護士長的管理職能。護理措施(1)組織護士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)。規(guī)范護士行為,嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護