【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 值變化，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋，對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要。凝血功能監(jiān)測(cè)在休克早期即進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和D二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。6治療。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。創(chuàng)傷或失血性休克的相關(guān)研究較多，對(duì)于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的病人，多項(xiàng)研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后，提高存活率。另有研究表明，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行60min初診急救時(shí)間限制的培訓(xùn)后，可以明顯降低失血性休克病人病死率。大樣本的回顧分析發(fā)現(xiàn)：在手術(shù)室死亡的創(chuàng)傷失血病人主要原因是延遲入室，并且應(yīng)該能夠避免。進(jìn)一步研究提示，對(duì)于出血部位明確的失血性休克病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要，一項(xiàng)包括271例的回顧對(duì)照研究提示，早期手術(shù)止血可以提高存活率。對(duì)于存在失血性休克又無(wú)法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估很重要。因?yàn)橹挥性缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷才能早期進(jìn)行處理。目前的臨床研究提示，對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷和以軀干損傷為主的失血性休克病人，床邊超聲可以早期明確出血部位從而早期提示手術(shù)的指征；另有研究證實(shí)CT檢查比床邊超聲有更好的特異性和敏感性。推薦意見(jiàn)9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。推薦意見(jiàn)10：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。推薦意見(jiàn)11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))。：液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。晶體液液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi)；而其余75%則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。高張鹽溶液的復(fù)蘇方法起源于20世紀(jì)80年代。一般情況下高張鹽溶液的鈉含最為4002400mmoL/L。近年來(lái)研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(%NaCl+6%dextran70)、高滲鹽注射液(%、5%%氯化鈉)%乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)。薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響。迄今為止，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。有研究表明，在出血情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。對(duì)存在顱腦損傷的病人，有多項(xiàng)研究表明，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大規(guī)模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一般認(rèn)為，高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變，但在多項(xiàng)研究中此類并發(fā)癥發(fā)生率很低。膠體液：目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6%的HES氯化鈉溶液，(300mOsm/L)。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加7001000mL。天然淀粉會(huì)被內(nèi)源性的淀粉酶快速水解，而羥乙基化可以減緩這一過(guò)程，使其擴(kuò)容效應(yīng)能維持較長(zhǎng)時(shí)間。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。目前關(guān)于應(yīng)用HES對(duì)凝血的影響缺乏大規(guī)模的隨機(jī)的研究，多項(xiàng)小規(guī)模研究表明：分子質(zhì)量小和取代級(jí)稍小，但C2/C6比率高的HES可能對(duì)凝血功能影響較小。目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。由于理化性質(zhì)以及生理學(xué)特性不同，他們與HES的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距，而在應(yīng)用安全性方面，關(guān)注點(diǎn)是一致的。推薦意見(jiàn)12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題(C級(jí))。白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75%80%，白蛋白的分子質(zhì)量約6669ku。目前，人血白蛋白制劑有4%、5%、10%、20%和25%幾種濃度。作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過(guò)程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇：膠體溶液和晶體溶液的主要區(qū)別在于膠體溶液具有一定的膠體滲透壓，膠體溶液和晶體溶液的體內(nèi)分布也明顯不同。研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。多個(gè)薈萃分析表明，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的病人，各種膠體溶液和晶體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對(duì)病人病死率的不同影響。其中，分析顯示，盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液，兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間和28d病死率方面差異均無(wú)顯著性意義。現(xiàn)有的幾種膠體溶液在物理化學(xué)性質(zhì)、血漿半衰期等方面均有所不同。截止到目前，對(duì)于低血容量休克病人液體復(fù)蘇時(shí)不同人工膠體溶液的選擇尚缺乏大規(guī)模的相關(guān)臨床研究。臨床上對(duì)于白蛋白的爭(zhēng)論和相關(guān)研究也從未間斷過(guò)。20世紀(jì)末，一些研究認(rèn)為應(yīng)用白蛋白可以增加病死率。這之后的兩項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為：應(yīng)用白蛋白對(duì)于低白蛋白血癥病人有益，可以降低病死率。研究又顯示對(duì)于合并顱腦創(chuàng)傷的病人白蛋白組的病死率明顯高于生理鹽水組。與白蛋白相比，分子質(zhì)量大的人工膠體溶液在血管內(nèi)的停留時(shí)間長(zhǎng)，擴(kuò)容效應(yīng)可能優(yōu)于白蛋白，但目前尚缺