【文章內(nèi)容簡介】 130mmol/L）：每日攝水量8001000ml,第六十九頁，共一百三十九頁。,腹水(f249。shuǐ)的治療,提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸注白蛋白 糾正有效血循環(huán)容量不足 利尿劑的使用 螺內(nèi)酯與呋塞米（100mg/40mg） 最大劑量為400mg/d/160mg/d 劑量因人而異(yīn r233。n 233。r y236。)，先從小、中劑量開始，逐漸增 加，注意水、電解質平衡，特別防止鈉、鉀離子過低，預防肝性腦病和肝腎綜合癥的發(fā)生,第七十頁，共一百三十九頁。,腹水(f249。shuǐ)的治療,難治性腹水(f249。shuǐ) 大量放腹水+輸白蛋白 腹水濃縮回輸 TIPS 肝移植,第七十一頁，共一百三十九頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li225。o),食管胃底靜脈曲張破裂(p242。li232。)出血 急性出血期：禁食水；補充血容量：輸血、補液；止血治療：①藥物②三腔二囊管③內(nèi)鏡下治療④介入：TIPS ⑤急診手術 預防出血 內(nèi)鏡下治療；普萘洛爾；硝酸酯類； 螺內(nèi)酯,第七十二頁，共一百三十九頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li225。o),自發(fā)性細菌性腹膜炎 常見致病菌為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌 去除誘因 目前治療上以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素類效果為好 輸白蛋白 預防(y249。f225。ng)曲張靜脈出血,第七十三頁，共一百三十九頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li225。o),肝性腦病 祛除誘因 減少腸道毒素的生成和吸收 降低血氨的藥物應用 支鏈氨基酸的使用 對癥(du236。 zh232。ng)治療,第七十四頁，共一百三十九頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li225。o),肝腎綜合征 目前無有效治療 積極(jīj237。)改善肝功能 迅速控制誘因 嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂 在擴充血容量的基礎上應用利尿藥 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療,第七十五頁，共一百三十九頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li225。o),肝腎綜合征 重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物 在擴充血容量的基礎(jīchǔ)上聯(lián)合應用奧曲肽及α腎上腺素能藥物 透析療法主要適用于肝功能有可能恢復或等待肝移植的肝腎綜合征病人，以糾正氮質血癥、酸中毒、高鉀血癥 外科手術,第七十六頁，共一百三十九頁。,并發(fā)癥的治療(zh236。li225。o),脾功能亢進 外周血白細胞、紅細胞、血小板數(shù)均可減少 骨髓涂片顯示巨核細胞增多，少數(shù)伴成熟障礙 最佳(zu236。 jiā)治療是脾切除術 合并有門靜脈高壓的可作脾腎分流術,第七十七頁，共一百三十九頁。,肝移植手術(shǒush249。),適應證： 1.爆發(fā)型肝功能衰竭 2.終末期肝硬化：病毒、酒精、代謝、隱源性 3.膽汁淤積性疾病：原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化 4.肝細胞癌 禁忌證： 1.絕對禁忌：感染；肝外惡性腫瘤；晚期肝癌；嚴重 心肺疾病不能耐受手術 2.相對(xiāngdu236。)禁忌：年齡；濫用藥物；肝外疾患；HIV(+),第七十八頁，共一百三十九頁。,預 后,病變不可逆 早期肝纖維化時，經(jīng)治療可一定程度逆轉 預后與病因(b236。ngyīn)、肝功能代償程度、并發(fā)癥有關 酒精性、血吸蟲病性預后較好 病毒性肝炎的預后則較差 持續(xù)深度黃疸預后不佳,第七十九頁，共一百三十九頁。,肝硬化中醫(yī)(zhōngyī),肝硬化代償(d224。i ch225。nɡ)期積聚 肝硬化失代償期（肝硬化腹水鼓脹）,第八十頁，共一百三十九頁。,肝硬化的起病和病程發(fā)展一般較慢，臨床上分為肝功能代償(d224。i ch225。nɡ)期和失代償(d224。i ch225。nɡ)期。 代償期可有輕度乏力、食欲減退、體重減輕、惡心、腹脹、腹瀉等非特異性癥狀。 失代償期則出現(xiàn)黃疸、腹水、齒衄、鼻衄、瘀點、瘀斑等出血傾向、貧血、水腫、尿少。,參考(cānkǎo)中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫(yī)結合診療共識”,第八十一頁，共一百三十九頁。,根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病變特點，代償(d224。i ch225。nɡ)期多屬于中醫(yī)“癥積”的范圍，失代償(d224。i ch225。nɡ)期出現(xiàn)腹水則屬“鼓脹”。此外，尚涉及黃疸、脅痛、水腫、血證等病證。,參考中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)(xiāohu224。 x236。tǒng)疾病專業(yè)委員會于2011年制定的“肝硬化中西醫(yī)結合診療共識”,第八十二頁，共一百三十九頁。,肝硬化代償(d224。i ch225。nɡ)期積聚,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組積聚（代償期肝硬化）診療(zhěnli225。o)方案”,第八十三頁，共一百三十九頁。,目錄(m249。l249。),定義 病因病機 證候診斷(zhěndu224。n) 治療方案 預防措施,第八十四頁，共一百三十九頁。,積聚(jīj249。)定義,積聚是以腹內(nèi)結塊、伴有脹或痛為主要特征的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為臟病，屬血分，病程長，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結塊無形，時聚時散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節(jié)，起居失宜，導致肝氣郁結(y249。ji233。)，氣滯血瘀；脾失健運，食滯痰阻而引起。積聚初期以實為主，治以攻邪為主，兼以扶正；后期多為虛中挾實，治當以扶正為主，兼以攻邪。,第八十五頁，共一百三十九頁。,積聚(jīj249。)病因,情志失調：情志抑郁 飲食所傷：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食 肥厚生冷；食滯、蟲積。 感受寒邪。 病后所致：黃疸(hu225。ngdǎn)、脅痛、久瘧、感染蟲毒 （血吸蟲）、久瀉、久痢。,第八十六頁，共一百三十九頁。,積聚(jīj249。)病機,病機：氣機阻滯，瘀血內(nèi)結 聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。 病位：肝脾 病性：初期邪氣壅實，正氣未虛（屬實） 中期(zhōngqī)積聚日久，病勢較深，正氣耗傷（虛實夾雜 ） 后期氣血衰少，體質贏弱，（正虛為主）。 病程、預后：聚證病程短，一般預后良好。 少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉化成積證。 積證病情重 ，預后不良。,第八十七頁，共一百三十九頁。,濕熱內(nèi)阻(n232。i zǔ)證 主癥：①身目黃染，黃色鮮明；②惡心或嘔吐；③口干苦或口臭； ④舌苔黃膩。 次癥：①脘悶，或納呆，或腹脹；②小便黃赤；③大便秘結或粘滯 不暢；④脅肋灼痛。脈弦滑或滑數(shù)。 肝脾血瘀證 主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛 細血管擴張；③脅下積塊；④舌質紫暗，或有瘀斑瘀點。 次癥：①脅肋久痛；②面色晦暗。,積聚(jīj249。)證候診斷,第八十八頁，共一百三十九頁。,肝郁(ɡān y249。)脾虛證 主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦， 或咽部有異物感。 次癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；④噯氣；⑤乳 房脹痛或結塊。舌質淡紅，苔薄白或薄黃。 脾虛濕盛證 主癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏或粘滯不暢；③腹脹；④ 氣短，乏力；⑤舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。 次癥：①惡心或嘔吐；②自汗；③口淡不欲飲；④面色萎黃。 脈沉細或細弱。,積聚(jīj249。)證候診斷,第八十九頁，共一百三十九頁。,肝腎陰虛證 主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②眼干澀；③五心煩熱或低燒；④ 舌紅少苔。 次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(gānji233。)；④小便短 赤；⑤脅肋隱痛，勞累加重；⑥口干咽燥。脈細或細數(shù) 脾腎陽虛型 主癥：①脾虛濕盛證部分證候或五更瀉；②腎虛部分證候（腰 痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾等）；③形寒 肢冷。 次癥：①小便清長或夜尿頻數(shù)；②舌質淡胖，苔潤。脈沉細或遲。,積聚(jīj249。)證候診斷,第九十頁，共一百三十九頁。,中醫(yī)治療 辨證治療 ①濕熱內(nèi)阻證 治法：清熱利濕，通腑泄下 方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。 黃芩(hu225。nɡ q237。n)10g，黃連5g，知母10g，厚樸15g，枳實15g，陳皮10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，白術15g，茵陳蒿30g，梔子10g，大黃（后下）10g，甘草6g等如肝膽實火較盛者，可去豬苓、澤瀉、厚樸等傷陰之品，加強泄火之力；風火上炎癥見頭痛、目赤者，加菊花、桑葉等以清肝散風。,積聚治療(zh236。li225。o)方案,第九十一頁，共一百三十九頁。,②肝脾血瘀證 治法：活血祛瘀，通絡軟堅 方藥：膈下逐瘀湯加減。 柴胡10g、當歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術15g等。氣虛甚者，宜重用黃芪、白術益氣活血，并酌加枳實、香附等行氣活血；脅下硬塊者，加牡蠣、鱉甲等柔肝軟堅；脾大明顯者加服鱉甲煎丸；脅肋疼痛者，加玄胡、蒲黃等活血止痛；有皮下出血(chū xiě)者，加側柏葉、旱蓮草等養(yǎng)陰止血。,積聚治療(zh236。li225。o)方案,第九十二頁，共一百三十九頁。,③肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾，行氣活血 方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，枳實15g，白芍15g，香附10g，白術15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g等。 脾虛較甚，乏力、便溏明顯者，可酌加生薏米、黃芪、黨參健脾益氣；用于食欲不振、胃脘脹悶者，尚可配用木香、砂仁等；脅肋脹痛者，加青皮、佛手行氣(x237。nɡ q236。)舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加梔子、黃芩清泄肝火。,積聚(jīj249。)治療方案,第九十三頁，共一百三十九頁。,④脾虛濕盛證 治法：健脾益氣，利濕行水 方藥(fāngy224。o)：胃苓湯加減