20xx年醫(yī)學專題—肝硬化腹水知識講座(編輯修改稿)
2024-11-16 06:44 本頁面
【文章內容簡介】 利（武都力）作用于遠端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺內酯和坎利酮效果(xi224。oguǒ)較弱。 布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機制和療效相似。,第二十八頁，共五十九頁。,利尿(l236。 ni224。o)注意事項,階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內酯劑量→單純400mg螺內酯無效時才加用呋塞米。 體重變化：嚴重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時，則每天減少的體重量不能超過0.5kg/d。 過量的利尿劑會造成血管內容量不足（25％）導致(dǎozh236。)腎功能損害、肝性腦病（26％）和低鈉血癥（28％）。,第二十九頁，共五十九頁。,利尿(l236。 ni224。o)治療無反應,約10％肝硬化腹水患者(hu224。nzhě)有難治性腹水。在對治療無反應的患者(hu224。nzhě)中，應詳細了解用藥和飲食。 用藥：確定沒有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。 飲食有無嚴格限鈉：可通過測定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對治療無反應，考慮患者依從性不良。,第三十頁，共五十九頁。,利尿治療(zh236。li225。o)中低鈉血癥的處理,低鈉血癥：＜135mmol/l 血鈉＞125mmol/l 血鈉≤125mmol/l,第三十一頁，共五十九頁。,血鈉＞125mmol/l,腹水患者(hu224。nzhě)若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒有明顯惡化。,第三十二頁，共五十九頁。,血鈉≤125mmol/l,中度低鈉血癥（血鈉121125mmol/l）有爭議。 英國的意見是，一旦(yīd224。n)血鈉≤125mmol/l，應停用利尿劑并繼續(xù)觀察。本領域的共識是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。 如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150μmmol/l，建議擴容。 琥珀明膠（Gelofusine）、聚明膠肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同的鈉濃度。 擴容會加重水鈉潴留，但正常腎功能伴有腹水比腎衰好。,第三十三頁，共五十九頁。,治療(zh236。li225。o)性腹腔穿刺,大量或難治性腹水的患者通常需要反復大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并輸注白蛋白（8g/l腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時間(sh237。jiān)短。 一次放完腹水（Total paracentesis)比多次反復放腹水更安全。未進行容量擴充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質紊亂。 放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）的腹水復發(fā)，12d內應用螺內酯者18％復發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會增加循環(huán)功能不全的風險。,第三十四頁，共五十九頁。,腹穿步驟(b249。zh242。u),腹穿要嚴格無菌，穿刺套管應多孔以防止腸管阻塞。 通常采用Z型軌道(guǐd224。o)穿入，即垂直穿入皮膚后斜進針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。 腹水應在1－4h內通過調整針頭方向和患者體位盡量放完。 腹穿后如有滲漏，應反向臥位2h，穿刺點周圍縫合（最好荷包縫線）。,第三十五頁，共五十九頁。,腹穿后血流動力學改變(gǎibi224。n),徹底放腹水會伴明顯的血流動力學改變。 以往錯誤的認為徹底的放腹水（＞10L）會導致循環(huán)衰竭。 大量放腹水（2－4h 內＞10L）會造成明顯的腹內壓和下腔靜脈壓力下降，導致右房壓力下降，心輸出量增加。3h時達最大效應。肺毛細血管楔壓（PCWP）6h時降低，如無膠體補充會繼續(xù)(j236。x249。)降低。血壓平均下降8mmHg左右。 腹穿后循環(huán)功能不全的嚴重性與生存率有關。,第三十六頁，共五十九頁。,腹穿后的擴容(ku242。 r243。nɡ),使用代血漿還是(h225。i shi)白蛋白尚有爭議。 國際腹水協(xié)會推薦 ＜5L使用代血漿。 ＞5L應使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度 8g/L）。 多次放腹水后不用白蛋白會引起更多的腎功能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。 白蛋白預防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。,第三十七頁，共五十九頁。,經頸靜脈肝內門體分流(fēn li)（TIPS）,含義：側側門腔分流，局麻下進行。 作用：控制腹水率27－92％。引起R
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