20xx年醫(yī)學(xué)專題—第四篇第十四章肝硬化(xg)jpeg講述(編輯修改稿)
2024-11-16 01:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 吸收增加，后者作用于集合管，致水的吸收也增加。鈉水潴留使尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重亦起重要的促進(jìn)作用。,第三十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。,門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn) 脾腫大：脾功能亢進(jìn) 側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP200mmH2O 食管胃底靜脈曲張:胃左V、胃短V——奇V 腹壁靜脈曲張：臍V腹壁V腔V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V直腸中、下V 肝與膈、脾與腎韌帶(r232。nd224。i)、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接。 腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn),第三十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。,腹水形成(x237。ngch233。ng)的機(jī)制,門脈高壓：PVP300mmH2O 1：肝竇壓升高，大量液體進(jìn)入Disse間隙，造成肝臟(gānz224。ng)淋巴液生成增多，超過胸導(dǎo)管引流能力時(shí)，淋巴液從肝包膜直接漏入腹腔。 2.內(nèi)臟血管床靜水壓增高，促使液體進(jìn)入組織間隙。 低白蛋白血癥: 30g/L； 淋巴液生成增多,第三十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。,腹水形成(x237。ngch233。ng)的機(jī)制,淋巴液生成增多 繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多； 抗利尿激素增多：致水重吸收增多； 有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽及激肽釋放酶激肽活性降低，從而(c243。ng 233。r)導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿減少。,第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。,多系統(tǒng)表現(xiàn) 血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、DIC 肺：胸水、肝肺綜合征（門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，通氣/血流比值失調(diào)引起低氧血癥） 心血管：外周血管擴(kuò)張、心輸出量增加、高動(dòng)力循環(huán)(xnhu225。n)、低血壓、心肌病 腎臟：水鈉貯留繼發(fā)性醛固酮增多、肝性腎小球硬化、肝腎綜合癥 內(nèi)分泌：性腺機(jī)能不足，男性女性化、糖尿病、甲狀旁腺激素增多 神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病、周圍神經(jīng)病變 肌肉骨胳系統(tǒng)：肌肉萎縮、肥大性骨關(guān)節(jié)病等 皮膚：肝掌、蜘蛛痣、指甲變化等,第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。,肝觸診肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄。 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無(wú)壓痛。但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕壓痛。 其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等：小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，進(jìn)展較緩慢；大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進(jìn)展較快、門靜脈高壓(gāoyā)癥相對(duì)較輕，但肝功能損害則較嚴(yán)重，早期即可出現(xiàn)中度以上黃疸。各型肝硬化可因出現(xiàn)并發(fā)癥、伴發(fā)病、大量飲酒、手術(shù)等因素，促進(jìn)病情加重和發(fā)展。,體征,第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)。,圖示肝掌和蜘蛛痣,第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。,并發(fā)癥,上消化道出血(chū xiě)：最常見，原因： 食管、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 肝性消化性潰瘍 異位靜脈曲張 胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張 肝性胃腸功能衰竭,第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)。,食道(sh237。d224。o)靜脈曲張,第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。,食道(sh237。d224。o)靜脈曲張,第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)。,胃底靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng),第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。,肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染－肺部、膽道、泌尿系、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等。 自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 腹水白細(xì)胞胞數(shù)＞500*106/L，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)(zēngzhǎng)、腹膜刺激征等。,第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。,肝腎綜合癥 (HRS)：又稱功能性腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無(wú)明顯(m237。ngxiǎn)器質(zhì)性病理改變。 機(jī)理：關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小 球?yàn)V過率持續(xù)降低 ● 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加； ● 腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)； ● 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多； ● 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力； ● 白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮。,第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。,主要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腎小球?yàn)V過率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小時(shí)的肌酐清除率小于40ml/min； 除外休克、重癥感染、體液丟失和正在用腎毒性(d x236。nɡ)藥物治療； 白蛋白擴(kuò)容并停用利尿劑2天后腎功能無(wú)明顯改善； 蛋白尿小于500mg/d，且無(wú)尿路疾病或?qū)嵸|(zhì)性腎病的超聲波記錄。 肝硬化合并腹水 近期未使用腎毒性藥物,HRS診斷(zhěndu224。n),第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。,次要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 尿量小于500 ml/d 尿鈉小于10 mmol/L 尿滲透壓遠(yuǎn)大于血漿(xu232。jiāng)滲透壓 尿紅細(xì)胞小于50/HP 血鈉濃度小于130 mmol/L,第四十五頁(yè)，共七十九頁(yè)。,肝肺綜合征: 指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。由于肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，致通氣/血流比例失調(diào)所致。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥，內(nèi)科治療多無(wú)效。 肝細(xì)
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