【文章內(nèi)容簡介】 多來源于心臟,其他部位栓塞的癥狀、體征,鑒別診斷,輔助檢查,,,,診斷,CT 、MRI DSA、腰穿,腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成,第六十五頁，共一百三十二頁。,治 療,腦栓塞治療(zh236。li225。o) 改善腦血液循環(huán) 減輕腦水腫 減小梗死范圍,治 療,第六十六頁，共一百三十二頁。,第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒,第十二章 急性(j237。x236。ng)意識障礙,第六十七頁，共一百三十二頁。,病 因,高血糖,高酮血癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，由于(y243。uy)體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂,嚴重(y225。nzh242。ng)脫水,,酮 尿 體,水電解質(zhì)紊亂(wěnlu224。n),酸 中 毒,臨床特征,第六十八頁，共一百三十二頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,神 志 狀 態(tài),早期感頭暈、頭痛、精神(jīngsh233。n)萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷,DM癥狀(zh232。ngzhu224。ng) 加 重,煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食,消 化 系 統(tǒng),食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐,第六十九頁，共一百三十二頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,出血(chū xiě)的原發(fā)動脈,血腫(xu232。zhǒng)擴展的方向,腦實質(zhì)破壞的程度,有否破入腦室,出血量,臨床表現(xiàn)相關(guān)因素,第七十頁，共一百三十二頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,呼 吸 系 統(tǒng),酸中毒時呼吸(hūxī)深而快，呈Kussmaul呼吸(hūxī)，可有爛蘋果味,腹 痛,廣泛劇烈腹痛，腹肌(f249。 jī)緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥,第七十一頁，共一百三十二頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)體征,表現(xiàn)為皮膚干燥(gānz224。o)、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率(xīn lǜ)加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕 癥,嚴 重,加 重,第七十二頁，共一百三十二頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,,中重度患者(hu224。nzhě) 血糖﹥16mmol／L,尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)(chūxi224。n)蛋白及管型,尿酮體陽性 血酮體﹥5mmol／L,血氣分析,其他檢查,腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,,,,輔 助 檢 查,第七十三頁，共一百三十二頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高(zēnggāo)，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA,第七十四頁，共一百三十二頁。,DKA的診斷(zhěndu224。n)標準,第七十五頁，共一百三十二頁。,與糖尿病昏迷(hūnm237。)有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷,第七十六頁，共一百三十二頁。,并發(fā)癥,,,1,疾病(j237。b236。ng)過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,,,2,治療過程(gu242。ch233。ng)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,,,3,危重程度(ch233。ngd249。)評估,第七十七頁，共一百三十二頁。,治療(zh236。li225。o)原則,提高循環(huán)血容量和組織(zǔzhī)灌注,控制(k242。ngzh236。)血糖和血漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質(zhì)紊亂,治療發(fā)病誘因,治療原則,第七十八頁，共一百三十二頁。,急診(j237。zhěn)處理,胰島素應(yīng)用(y236。ngy242。ng),糾正(jiūzh232。ng)電解質(zhì)紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補 液,流程圖,第七十九頁，共一百三十二頁。,第五節(jié) 高滲性高血糖狀態(tài)(zhu224。ngt224。i),第十二章 急性(j237。x236。ng)意識障礙,第八十頁，共一百三十二頁。,是一種少見的、嚴重的急性糖尿病代謝(d224。ixi232。)紊亂,1,多見于老年人，好發(fā)年齡(ni225。nl237。ng)為50～70歲,2,男女(n225。nnǚ)發(fā)病率大致相同,3,4,HHS死亡率高達15％,5,概 述,超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史,第八十一頁，共一百三十二頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,,典型(diǎnx237。ng)期,,前驅(qū)(qi225。nqū)期,起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前多有前驅(qū)癥狀,此期主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征,第八十二頁，共一百三十二頁。,實驗室檢查(jiǎnch225。),,實,室,血糖 ＞33.3mmol／L， 尿糖 強陽性(y225。ngx236。ng) 尿酮體 陰性/弱陽性 尿蛋白 陽性,血漿(xu232。jiāng)滲透壓 ＞340mmol／L血鈉 ＞155mmol/L,血常規(guī) 血液濃縮 血紅蛋白增高 白細胞計數(shù)＞10109／L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 181。mol／L和18mmol／L，pH 正?；蜉p度下降,實驗室檢查,第八十三頁，共一百三十二頁。,診 斷,1. 血糖(xu232。t225。ng)＞33mmol／L,2. 血鈉＞155mmol／L,3. 血漿(xu232。jiāng)滲透壓＞350mmol／L,4. 尿糖強陽性(y225。ngx236。ng)，尿比重高，酮體弱陽性(y225。ngx236。ng),5. 血肌酐和尿素氮增高,第八十四頁，共一百三十二頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,對昏迷老年人，脫水(tuō shuǐ)伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能,第八十五頁，共一百三十二頁。,糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)的鑒別,第八十六頁，共一百三十二頁。,危重(wēi zh242。ng)程度評估,,血漿高滲透狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)于 48小時內(nèi)未能糾正,昏迷持續(xù)48小時(xiǎosh237。)尚未恢復,出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低,合并革蘭陰性菌感染,昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性,,,,預 后 不 良,第八十七頁，共一百三十二頁。,急診(j237。zhěn)處理,一般(yībān)處理,急診(j237。zhěn