【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應(yīng)”CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失(xiāoshī)amp。吞噬細(xì)胞浸潤,圖86 CT示低密度腦梗死病灶(b236。ngz224。o),輔助(fǔzh249。)檢查,第四十一頁，共一百一十二頁。,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號\T2WI高信號病灶(b236。ngz224。o)(圖87) 出血性梗死混雜T1WI高信號 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖87 MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎(jīhū)消失,輔助(fǔzh249。)檢查,第四十二頁，共一百一十二頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄amp。閉塞(b236。s232。)部位 顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形,圖88 DSA顯示(xiǎnsh236。)閉塞大腦中動脈,第四十三頁，共一百一十二頁。,2. 腰穿檢查(jiǎnch225。) 不能做CT檢查amp。臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓amp。 CSF常規(guī)正常,輔助(fǔzh249。)檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈amp。頸內(nèi)動脈狹窄\ 動脈粥樣硬化斑\血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液(zhān y232。)瘤 \二尖瓣脫垂,第四十四頁，共一百一十二頁。,1. 診斷(zhěndu224。n),中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮(kǎolǜ) 動脈炎的可能,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),第四十五頁，共一百一十二頁。,(1) 腦出血,表82 腦梗死與腦出血的鑒別(ji224。nbi233。)要點,(最重要(zh242。ngy224。o)為起病狀態(tài)和起病速度),診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別診斷,第四十六頁，共一百一十二頁。,起病急驟(j237。zh242。u), 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫amp。顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別(ji224。nbi233。)診斷,(2) 腦栓塞,第四十七頁，共一百一十二頁。,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫(xu232。zhǒng)\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆 CT amp。 MRI可確診,診斷(zhěndu224。n)amp。鑒別診斷(zhěndu224。n),2. 鑒別(ji224。nbi233。)診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,第四十八頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),急性卒中amp。短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時間就是生命 應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療(zh236。li225。o)可取得較好療效, 早期診斷amp。超早期治療至關(guān)重要,要點(y224。odiǎn)提示,第四十九頁，共一百一十二頁。,急性期治療(zh236。li225。o)原則,①超早期治療 提高全民腦卒中的急癥amp。急救(j237。ji249。)意識 了解超早期治療重要性amp。必要性 力爭發(fā)病后3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療,治療(zh236。li225。o),第五十頁，共一百一十二頁。,急性期治療(zh236。li225。o)原則,治療(zh236。li225。o),②個體化治療 根據(jù)病人年齡(ni225。nl237。ng)\卒中類型\病情amp?；A(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?第五十一頁，共一百一十二頁。,③防治(f225。ngzh236。)并發(fā)癥 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮amp。抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療(zh236。li225。o),急性期治療(zh236。li225。o)原則,第五十二頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),急性期治療(zh236。li225。o)原則,④整體化治療, 降低病殘率amp。復(fù)發(fā)率 支持療法\對癥治療\早期康復(fù) 干預(yù)(gāny249。)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病),第五十三頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(1) 對癥治療(zh236。li225。o): 維持生命功能amp。處理并發(fā)癥,①缺血性卒中后通常無須緊急(jǐnj237。)處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后24~48h Bp220/120mmHg (amp。平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg,②意識障礙amp。呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎 預(yù)防尿路感染amp。褥瘡,第五十四頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(1) 對癥(du236。 zh232。ng)治療,③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期 臨床(l237。n chu225。nɡ)觀察amp。顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125～250ml, 快速靜滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度amp。心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類amp。劑量,④臥床病人預(yù)防肺栓塞amp。深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d,第五十五頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(1) 對癥(du236。 zh232。ng)治療,⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防(y249。f225。ng)致死性心律失常(室速\室顫等)amp。猝死 必要時給予鈣拮抗劑\β受體阻滯劑治療,⑥控制血糖(6~9mmol/L) 過高amp。過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素,⑦及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁amp。焦慮障礙,第五十六頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,①尿激酶(UK) 50~150萬IU加入(jiār249。)0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,第五十七頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),②重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA) 0.9mg/kg, 最大劑量(j236。li224。ng)90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rtPA人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)凝塊 3h內(nèi)rtPA i.v, 可降低腦梗死病殘率amp。死亡率,(2) 超早期溶栓治療,第五十八頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),②用rtPA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑amp?？寡“逅?UK amp。 rtPA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛(t243。ut242。ng)\嘔吐\血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第五十九頁，共一百一十二頁。,治療(zh236。li225。o),溶栓適應(yīng)證 ①急性缺血性卒中, 無昏迷(hūnm237。) ②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長至6h ③年齡?18歲 ④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者本人或家屬同意,(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十頁，共一百一十二頁。,絕對禁忌證 ①TIA單次發(fā)作\迅速(x249。n s249。)好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者 ②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③Bp185/110mmHg ④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM ⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史 ⑥正用口服抗凝劑amp。肝素治療 ⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100?109/L),治療(zh236。li225。o),(2) 超早期(zǎoqī)溶栓治療,第六十一頁，共一百一十二頁。,溶栓并發(fā)癥 ①梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓amp。血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險 應(yīng)監(jiān)測凝血時amp。凝血酶原時間 ②溶栓可引起再灌注損傷amp。腦水腫 ③溶栓再閉塞(b236。s232。)率高達(dá)10%~2