【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，遵循以下基本原則：（一）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等。給付標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平相適應(yīng)，重點(diǎn)保障意外傷害醫(yī)療給付和意外傷殘、死亡給付。（二）堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”。意外傷害險(xiǎn)資金實(shí)行委托管理、商業(yè)運(yùn)營(yíng)，單獨(dú)記賬、獨(dú)立核算。（三）堅(jiān)持與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。意外傷害險(xiǎn)在資金籌集、保險(xiǎn)給付、經(jīng)辦管理等方面與城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)接。屬于意外傷害險(xiǎn)給付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第四條 意外傷害險(xiǎn)制度是政府主導(dǎo)、委托保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其建立、運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管按照本規(guī)定執(zhí)行。第二章 管理和經(jīng)辦 第五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：市人力社保部門(mén)）主管意外傷害險(xiǎn)工作；市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)健全完善意外傷害險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)制度和監(jiān)督管理；市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：市社保中心）負(fù)責(zé)意外傷害險(xiǎn)資金的撥付工作，并對(duì)受托保險(xiǎn)公司實(shí)施經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督。第六條 設(shè)立天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：市服務(wù)中心），負(fù)責(zé)意外傷害險(xiǎn)的統(tǒng)一經(jīng)辦。市服務(wù)中心接受市社保中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)申報(bào)材料復(fù)核及信息錄入工作。市服務(wù)中心設(shè)立電話咨詢服務(wù)部門(mén)，隨時(shí)受理報(bào)案和業(yè)務(wù)咨詢。第七條 受托保險(xiǎn)公司在街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，并在各區(qū)縣社保分支機(jī)構(gòu)設(shè)立綜合服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理意外傷害申報(bào)并負(fù)責(zé)經(jīng)辦，綜合服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)在受理意外傷害申報(bào)業(yè)務(wù)的同時(shí)，接受本區(qū)縣街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)轉(zhuǎn)報(bào)的意外傷害案件，并匯總統(tǒng)計(jì)。第八條 綜合服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)將街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)轉(zhuǎn)報(bào)的意外傷害案件及時(shí)上報(bào)市服務(wù)中心。市服務(wù)中心按照規(guī)定程序復(fù)核錄入。第三章 保險(xiǎn)范圍和保險(xiǎn)給付第九條 參保人發(fā)生意外傷害的，受托保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定確定的標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)象給付：（一）對(duì)意外傷害者，向參保人給付；（二）對(duì)意外傷殘者，向參保人給付；（三）對(duì)意外死亡者，向參保人的合法受益人給付。第十條 參保人有下列情形之一的不在保險(xiǎn)責(zé)任之列：（一）有隱瞞、欺詐行為的；（二）自傷、自殘、自殺的；（三）合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的；（四）酒后駕駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的；（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；（六）因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外，以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的；（七）因違反治安管理法律法規(guī)的行為導(dǎo)致意外傷害的；（八）賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的；（九）補(bǔ)償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的；（十）在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的。第四章 資金籌集和撥付第十一條 意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)分別從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中籌集，參保人個(gè)人不繳費(fèi)。第十二條 意外傷害險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后確定。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和意外傷害險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后調(diào)整。第十三條 意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)資金的撥付計(jì)劃，由市人力社保部門(mén)按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保人數(shù)逐季下達(dá)。市社保中心依據(jù)資金撥付計(jì)劃及時(shí)將資金撥付受托保險(xiǎn)公司。第五章 申報(bào)和理賠第十四條 意外事故發(fā)生后，參保人及相關(guān)人員在5日內(nèi)通過(guò)撥打服務(wù)電話或到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理等方式報(bào)案，報(bào)告意外事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時(shí)內(nèi)完成報(bào)案。對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)勘查的，受托保險(xiǎn)公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，調(diào)取直接證據(jù)材料。第十五條 參保人治療終結(jié)或意外死亡后，參保人或合法受益人持相關(guān)材料到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申報(bào)意外傷害給付。參保人或合法受益人可以書(shū)面委托他人代為申報(bào)。第十六條 參保人或者合法受益人申報(bào)時(shí)應(yīng)提供社會(huì)保障卡或醫(yī)保卡，作為意外傷害給付憑證。第十七條 參保人申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療費(fèi)給付，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：（一）事故者身份證明；（二）門(mén)診病歷復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件及診斷證明書(shū)；（三）醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、費(fèi)用清單及處方；（四）有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明；（五）轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)。第十八條 參保人申請(qǐng)意外傷殘給付，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：（一）事故者身份證明；（二）門(mén)診病歷復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件；（三）有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定報(bào)告；（四）有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明；（五）轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)。第十九條 合法受益人申請(qǐng)意外死亡給付，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：（一）事故者身份證明；（二）門(mén)診病歷復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件；（三）注明死亡原因的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)或法醫(yī)鑒定書(shū)；（四）有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明；（五）合法受益人身份證明；（六）合法受益人與事故者關(guān)系證明；（七）轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)。第二十條 服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)工作人員接到申報(bào)材料后，對(duì)于申報(bào)主體和材料符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)受理，并告知理賠流程。不符合相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知不予受理決定。第二十一條 申報(bào)受理后，參保人或合法受益人在工作人員指導(dǎo)下，填寫(xiě)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)理賠資料交接單》（三聯(lián)復(fù)寫(xiě)），將醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、殘疾鑒定報(bào)告、死亡證明等材料按照日期、費(fèi)用類(lèi)別（門(mén)急診、住院或外地住院、急診留觀等）粘貼至《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)理賠資料交接單》，并簽字確認(rèn)。第二十二條 街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)工作人員應(yīng)在受理次日內(nèi)將理賠申報(bào)材料轉(zhuǎn)報(bào)綜合服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，由綜合服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)匯總上報(bào)市服務(wù)中心統(tǒng)一歸集保管。市服務(wù)中心完成復(fù)核和信息錄入等工作后，交受托保險(xiǎn)公司審核給付。第二十三條 受托保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)作出保險(xiǎn)責(zé)任核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定。屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，受托保險(xiǎn)公司審核完畢后十日內(nèi)將支付信息送至指定代發(fā)銀行，由代發(fā)銀行將資金撥至參保人或合法受益人指定賬戶；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，審核完畢后三日內(nèi)向參保人或合法受益人發(fā)出《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)不予理賠通知書(shū)》。第二十四條 參保人意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由受托保險(xiǎn)公司一次性給付，其中應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分，由受托保險(xiǎn)公司代為支付，再與市社保中心結(jié)算。第二十五條 參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害給付要求。第二十六條 參保人同時(shí)參加其他同類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)的，先由意外傷害險(xiǎn)資金給付，再由相關(guān)保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同（協(xié)議）約定給付。第二十七條 參保人同時(shí)治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)資金給付，疾病醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。受托保險(xiǎn)公司應(yīng)出具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)不支付明細(xì)單》，連同票據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)）原件交還參保人，參保人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)程序另行申報(bào)。第六章 保險(xiǎn)給付及標(biāo)準(zhǔn)第二十八條 意外傷害給付標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后確定。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)