【文章內(nèi)容簡介】 ，遵循以下基本原則：（一）堅持權利與義務對等。給付標準與籌資水平相適應，重點保障意外傷害醫(yī)療給付和意外傷殘、死亡給付。（二）堅持“以收定支、收支平衡”。意外傷害險資金實行委托管理、商業(yè)運營，單獨記賬、獨立核算。（三）堅持與基本醫(yī)療保險制度相銜接。意外傷害險在資金籌集、保險給付、經(jīng)辦管理等方面與城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度對接。屬于意外傷害險給付范圍的醫(yī)療費用，不再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第四條 意外傷害險制度是政府主導、委托保險公司經(jīng)營管理的補充醫(yī)療保險制度，其建立、運營和監(jiān)管按照本規(guī)定執(zhí)行。第二章 管理和經(jīng)辦 第五條 市人力資源和社會保障行政部門（以下簡稱：市人力社保部門）主管意外傷害險工作；市財政部門負責健全完善意外傷害險資金財務制度和監(jiān)督管理；市社會保險基金管理中心（以下簡稱：市社保中心）負責意外傷害險資金的撥付工作，并對受托保險公司實施經(jīng)辦業(yè)務指導監(jiān)督。第六條 設立天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務中心（以下簡稱：市服務中心），負責意外傷害險的統(tǒng)一經(jīng)辦。市服務中心接受市社保中心業(yè)務指導，負責申報材料復核及信息錄入工作。市服務中心設立電話咨詢服務部門，隨時受理報案和業(yè)務咨詢。第七條 受托保險公司在街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立服務網(wǎng)點，并在各區(qū)縣社保分支機構設立綜合服務網(wǎng)點。街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務網(wǎng)點受理意外傷害申報并負責經(jīng)辦，綜合服務網(wǎng)點在受理意外傷害申報業(yè)務的同時，接受本區(qū)縣街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務網(wǎng)點轉報的意外傷害案件，并匯總統(tǒng)計。第八條 綜合服務網(wǎng)點將街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務網(wǎng)點轉報的意外傷害案件及時上報市服務中心。市服務中心按照規(guī)定程序復核錄入。第三章 保險范圍和保險給付第九條 參保人發(fā)生意外傷害的，受托保險公司應當按照本規(guī)定確定的標準和對象給付：（一）對意外傷害者，向參保人給付；（二）對意外傷殘者，向參保人給付；（三）對意外死亡者，向參保人的合法受益人給付。第十條 參保人有下列情形之一的不在保險責任之列：（一）有隱瞞、欺詐行為的；（二）自傷、自殘、自殺的；（三）合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的；（四）酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的；（六）因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產(chǎn)的；（七）因違反治安管理法律法規(guī)的行為導致意外傷害的；（八）賠償責任應當由第三人承擔的；（九）補償責任應當由工傷保險基金承擔的；（十）在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的。第四章 資金籌集和撥付第十一條 意外傷害險的保險費分別從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助資金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費。第十二條 意外傷害險籌資標準由市人力社保部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后確定。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和意外傷害險制度運行情況，報市人民政府批準后調整。第十三條 意外傷害保險費資金的撥付計劃，由市人力社保部門按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際參保人數(shù)逐季下達。市社保中心依據(jù)資金撥付計劃及時將資金撥付受托保險公司。第五章 申報和理賠第十四條 意外事故發(fā)生后，參保人及相關人員在5日內(nèi)通過撥打服務電話或到服務網(wǎng)點現(xiàn)場辦理等方式報案，報告意外事故發(fā)生時間、地點、原因等。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時內(nèi)完成報案。對于需要現(xiàn)場勘查的，受托保險公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場查驗，調取直接證據(jù)材料。第十五條 參保人治療終結或意外死亡后，參保人或合法受益人持相關材料到服務網(wǎng)點申報意外傷害給付。參保人或合法受益人可以書面委托他人代為申報。第十六條 參保人或者合法受益人申報時應提供社會保障卡或醫(yī)?？ǎ鳛橐馔鈧o付憑證。第十七條 參保人申請意外傷害醫(yī)療費給付，應當提供以下材料：（一）事故者身份證明；（二）門診病歷復印件或住院病歷復印件及診斷證明書；（三）醫(yī)療費用票據(jù)原件、費用清單及處方；（四）有關部門出具的意外事故證明；（五）轉賬支付授權書。第十八條 參保人申請意外傷殘給付，應當提供以下材料：（一）事故者身份證明；（二）門診病歷復印件或住院病歷復印件；（三）有資質的鑒定機構出具的殘疾鑒定報告；（四）有關部門出具的意外事故證明；（五）轉賬支付授權書。第十九條 合法受益人申請意外死亡給付，應當提供以下材料：（一）事故者身份證明；（二）門診病歷復印件或住院病歷復印件；（三）注明死亡原因的居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書；（四）有關部門出具的意外事故證明；（五）合法受益人身份證明；（六）合法受益人與事故者關系證明；（七）轉賬支付授權書。第二十條 服務網(wǎng)點工作人員接到申報材料后，對于申報主體和材料符合規(guī)定的，應當受理，并告知理賠流程。不符合相關規(guī)定的，應當書面告知不予受理決定。第二十一條 申報受理后，參保人或合法受益人在工作人員指導下，填寫《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠申請書》、《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠資料交接單》（三聯(lián)復寫），將醫(yī)療費用單據(jù)、殘疾鑒定報告、死亡證明等材料按照日期、費用類別（門急診、住院或外地住院、急診留觀等）粘貼至《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠資料交接單》，并簽字確認。第二十二條 街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務網(wǎng)點工作人員應在受理次日內(nèi)將理賠申報材料轉報綜合服務網(wǎng)點，由綜合服務網(wǎng)點匯總上報市服務中心統(tǒng)一歸集保管。市服務中心完成復核和信息錄入等工作后，交受托保險公司審核給付。第二十三條 受托保險公司應當在五日內(nèi)作出保險責任核定，情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定。屬于保險責任的，受托保險公司審核完畢后十日內(nèi)將支付信息送至指定代發(fā)銀行，由代發(fā)銀行將資金撥至參保人或合法受益人指定賬戶；不屬于保險責任的，審核完畢后三日內(nèi)向參保人或合法受益人發(fā)出《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險不予理賠通知書》。第二十四條 參保人意外傷害醫(yī)療費用，按照規(guī)定標準由受托保險公司一次性給付，其中應由基本醫(yī)療保險基金承擔的部分，由受托保險公司代為支付，再與市社保中心結算。第二十五條 參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。第二十六條 參保人同時參加其他同類商業(yè)保險的，先由意外傷害險資金給付，再由相關保險公司按照保險合同（協(xié)議）約定給付。第二十七條 參保人同時治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫(yī)療費用由意外傷害險資金給付，疾病醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付。受托保險公司應出具《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險醫(yī)療費不支付明細單》，連同票據(jù)（社保報核聯(lián)）原件交還參保人，參保人按照基本醫(yī)療保險報銷程序另行申報。第六章 保險給付及標準第二十八條 意外傷害給付標準由市人力社保部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后確定。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)