20xx年醫(yī)學專題—病史采集(問診)(編輯修改稿)
2024-11-15 13:22 本頁面
【文章內容簡介】 ，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉。,第二十九頁，共六十二頁。,現病史（例1 就診(ji249。 zhěn)日期2008年11月8日）,昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~ 39oC，無寒戰(zhàn)(h225。nzh224。n)，出汗不多?；疾『缶瘛⑹秤?，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,第三十頁，共六十二頁。,現病史(b236。nɡ shǐ)（例2）,患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現其面色蒼白，出汗(chū h224。n)多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。,第三十一頁，共六十二頁。,現病史(b236。nɡ shǐ)（例2）,患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當時無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何(r232。nh233。)治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復查數次，血清轉氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當、飲酒及服藥等其他特殊誘因。 主訴：嘔血、解柏油樣便9小時,第三十二頁，共六十二頁。,既往(j236。 wǎnɡ)史（過去史） Past history,既往健康狀況 曾經患病情況(q237。ngku224。ng) 外傷手術史 預防接種史 過敏史,第三十三頁，共六十二頁。,既往所患疾病及治療情況(q237。ngku224。ng) 重點：與現在疾病有關的疾病， 如疑有肝硬化應重點了解 有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等 急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等,既往(j236。 wǎnɡ)史（過去史） Past history,第三十四頁，共六十二頁。,系統(tǒng)復習：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問 手術外傷史 應記錄手術或外傷的名稱、日期(r236。qī)及有無后遺癥 或記為：無手術、外傷史,既往(j236。 wǎnɡ)史（過去史） Past history,第三十五頁，共六十二頁。,注意區(qū)別過去史與現病史(b236。nɡ shǐ)的界線,過去疾病與目前癥狀有關系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現病史。多為慢性病，如： 潰瘍病（可時好時壞持續(xù)幾年） 支氣管哮喘（往往為終身(zhōngshēn)疾?。?風濕性心臟病 慢性支氣管炎,第三十六頁，共六十二頁。,注意區(qū)別過去(gu242。q249。)史與現病史的界線,過去疾病與目前癥狀相似(xiānɡ s236。)，但已治愈應為過去史。多為可治愈的病，如： 過去患肺炎，本次又咳嗽 過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉,第三十七頁，共六十二頁。,個人(g232。r233。n)史（Personal history）,出生及居住地 以簡歷的形式(x237。ngsh236。)描述，注意地方性疫源性疾病接觸史 自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。,第三十八頁，共六十二頁。,個人(g232。r233。n)史（Personal history）,職業(yè)狀態(tài) 過去及現在從事的職業(yè)、工種，注意(zh249。
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