20xx年醫(yī)學(xué)專題—病史采集(問(wèn)診)(編輯修改稿)
2024-11-15 13:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。,第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。,現(xiàn)病史（例1 就診(ji249。 zhěn)日期2008年11月8日）,昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~ 39oC，無(wú)寒戰(zhàn)(h225。nzh224。n)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。,現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ)（例2）,患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗(chū h224。n)多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。,第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。,現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ)（例2）,患者既往無(wú)嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽(yáng)性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何(r232。nh233。)治療，照常工作。3年來(lái)在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無(wú)飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因。 主訴：嘔血、解柏油樣便9小時(shí),第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。,既往(j236。 wǎnɡ)史（過(guò)去史） Past history,既往健康狀況 曾經(jīng)患病情況(q237。ngku224。ng) 外傷手術(shù)史 預(yù)防接種史 過(guò)敏史,第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。,既往所患疾病及治療情況(q237。ngku224。ng) 重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病， 如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解 有無(wú)黃疸、血吸蟲(chóng)病、營(yíng)養(yǎng)障礙等 急性傳染?。喝鐐⒁夷X、麻疹等,既往(j236。 wǎnɡ)史（過(guò)去史） Past history,第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。,系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有順序的補(bǔ)充詢問(wèn) 手術(shù)外傷史 應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期(r236。qī)及有無(wú)后遺癥 或記為：無(wú)手術(shù)、外傷史,既往(j236。 wǎnɡ)史（過(guò)去史） Past history,第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。,注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ)的界線,過(guò)去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如： 潰瘍?。蓵r(shí)好時(shí)壞持續(xù)幾年） 支氣管哮喘（往往為終身(zhōngshēn)疾?。?風(fēng)濕性心臟病 慢性支氣管炎,第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。,注意區(qū)別過(guò)去(gu242。q249。)史與現(xiàn)病史的界線,過(guò)去疾病與目前癥狀相似(xiānɡ s236。)，但已治愈應(yīng)為過(guò)去史。多為可治愈的病，如： 過(guò)去患肺炎，本次又咳嗽 過(guò)去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉,第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。,個(gè)人(g232。r233。n)史（Personal history）,出生及居住地 以簡(jiǎn)歷的形式(x237。ngsh236。)描述，注意地方性疫源性疾病接觸史 自幼生長(zhǎng)在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊(duì)勞動(dòng)，1995年參軍來(lái)西安至今。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。,第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。,個(gè)人(g232。r233。n)史（Personal history）,職業(yè)狀態(tài) 過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意(zh249。
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