關(guān)于規(guī)范職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算,報銷管理的通知精選5篇(編輯修改稿)
2024-11-15 01:45 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 至10日期間送戶口或居住地所在區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報交接手續(xù)。第四條 參保人員申報零星報銷費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報費(fèi)用類別分別提供以下材料(請自留復(fù)印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。第五條 下列情況零星報銷不予受理：（一）無法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項目名稱以及單價、數(shù)量等)的；（二）無法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的；（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報材料的。第六條 單位參保人員申報的材料由市醫(yī)保中心零星報銷管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報的材料由各區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。審核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對申報材料的真實性、完整性進(jìn)行審核。申報材料符合條件的，根據(jù)費(fèi)用類別將費(fèi)用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費(fèi)用明細(xì)錄入過程中，凡是涉及費(fèi)用扣減的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載扣減的項目、金額及原因；費(fèi)用審核結(jié)束之后，打印費(fèi)用審核憑證，并將所有申報材料移交費(fèi)用復(fù)核部門。申報材料不符合條件或不完整的，退回申報部門；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第七條 零星報銷費(fèi)用的復(fù)核部門為市醫(yī)保中心復(fù)核科。復(fù)核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對審 核部門移交的申報材料的真實性、完整性進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)申報材料，對費(fèi)用審核部門錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對。在費(fèi)用復(fù)核過程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項目、金額及原因，并及時將有關(guān)信息反饋費(fèi)用審核部門；費(fèi)用復(fù)核結(jié)束之后，打印費(fèi)用復(fù)核憑證，并將申報費(fèi)用票據(jù)原件移交財務(wù)支付部門。申報材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門；審核部門審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第八條 每月20日起3個工作日內(nèi)，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復(fù)核、信息、財務(wù)等部門對結(jié)算期內(nèi)的費(fèi)用情況及審核、稽查、專家評審、復(fù)核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行會審。第九條 為確保醫(yī)療保險基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對單筆1萬元以上大額申報費(fèi)用和所有申報材料涉嫌作假的情況進(jìn)行查證。查證可采取實地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。納入查證范圍的費(fèi)用，查證時限為15個工作日。經(jīng)查證，符合支付規(guī)定的申報費(fèi)用，按零星報銷費(fèi)用審核辦法處理；不符合支付規(guī)定的申報費(fèi)用，將申報材料退回。申報費(fèi)用的單位或個人涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的，按相關(guān)法規(guī)予以處理。第十條 零星報銷費(fèi)用的支付部門為市醫(yī)保中心計劃財務(wù)科。支付部門需認(rèn)真核對票據(jù)原件、費(fèi)用復(fù)核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費(fèi)用支付信息，確保財務(wù)支付工作規(guī)范、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、按時。第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報銷費(fèi)用：（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬支付至單位賬戶，并由單位將費(fèi)用支付給參保人員。（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個人繳費(fèi)卡內(nèi)。單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財務(wù)支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費(fèi)用交接單》領(lǐng)取《南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報銷支付單》。第十二條申報材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)審核、復(fù)核、會審及支付工作。第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1