【文章內(nèi)容簡介】 基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，由市、區(qū)、縣(市)勞動保障行政部門管理。市、區(qū)、縣(市)勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運(yùn)營。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位(含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位)和市以上有關(guān)部門登記注冊的用人單位的基本醫(yī)療保險工作。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位(含區(qū)有關(guān)部門登記注冊的用人單位)的基本醫(yī)療保險工作?？h(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣(市)屬用人單位(含縣有關(guān)部門登記注冊的用人單位)的基本醫(yī)療保險工作。第六條 勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責(zé)：(一)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；(二)貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；(三)會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運(yùn)營等情況進(jìn)行監(jiān)督；(四)對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；(五)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審；(六)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；(二)編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；(三)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；(四)配合有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務(wù)工作；(六)審查用人單位參加基本醫(yī)療保險情況。第八條市、區(qū)、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會監(jiān)督。第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級機(jī)構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等由同級財(cái)政在預(yù)算中全額安排。第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會計(jì)帳冊等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價等部門應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。第三章 基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納第十二條 用人單位按上本單位職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人接上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，用人單位和職工個人繳費(fèi)率經(jīng)上一級人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。第十三條 職工個人上工資收入超過上全市職工平均工資300%以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，按60%為基數(shù)繳納。進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)(包括單位繳納和個人繳納部分)，由再就業(yè)服務(wù)中心按上全市職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上全市職工平均工資為基數(shù)繳納。第十四條 基本醫(yī)療保險費(fèi)按月繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。第十五條 用人單位和職工個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳?；踞t(yī)療保險費(fèi)不得減免。第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼(合)并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下渠道列支：(一)國家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支；(二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；(三)企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。第十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布基本醫(yī)療保險費(fèi)征收和使用情況，接受社會監(jiān)督。第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險事業(yè)。第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶第二十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，并實(shí)行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下(含本數(shù)，下同)的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0．7%劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1．2%劃入；退休人員按用人單位上職工平均工資的3．4%劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上職工平均工資的，按本人上養(yǎng)老金的3．4%劃入；(三)個人帳戶儲存額的利息收入。個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費(fèi)率變化而調(diào)整。第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。第二十四條 職工工作異動時，在本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個人帳戶儲存額不轉(zhuǎn)移；在本級統(tǒng)籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉(zhuǎn)移。第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，扣除劃入個人帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。第二十六條 基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入基本醫(yī)療保險財(cái)政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第二十七條 基本醫(yī)療保險基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占和挪用?；踞t(yī)療保險基金不計(jì)征稅、費(fèi)，個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。第二十八條 基本醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報(bào)告，必要時適當(dāng)調(diào)整政策。第五章 基本醫(yī)療保險待遇第二十九條 基本醫(yī)療保險設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個結(jié)算。第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇；重新繳費(fèi)時，應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診(不含特殊病種門診)基本醫(yī)療費(fèi)用從個人帳戶中支付，超支自負(fù)。第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動保 障行政部門每年公布。第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付：(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人帳戶支付或個人自負(fù)；(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。其中個人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算：3000元以下的個人負(fù)擔(dān)20%；3000元以上，10000元以下的個人負(fù)擔(dān)15%；10000元以上，最高支付限額以下的個人負(fù)擔(dān)6%；退休人員按以上自負(fù)比例的65%負(fù)擔(dān)。(三)住部、省級醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個人自付額的130%計(jì)算；住街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個人自付額的80%計(jì)算。第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；(二)交通、醫(yī)療事故；(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；(四)出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間；(五)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；(六)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；(七)其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三十七條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善。第四十條基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年審制度。第四十一條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。第四十二條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法。第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。第七章 法律責(zé)任第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。第四十五條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費(fèi)遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險金，并可處1000元以下的罰款。第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正、追回?fù)p失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。(一)將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；(二)將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；(三)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；(四)不按處方司藥的；(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險費(fèi)流失的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。第五十條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。第五十一條 當(dāng)事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。第八章 附則第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。第五十三條 參保人員發(fā)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。第四篇：《黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法》黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法第一章總則第一條為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃〉的通知》（鄂政發(fā)〔1999〕57號）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。第二條建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工基本醫(yī)保）制度遵循的原則：（一）職工基本醫(yī)保水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；（二）職工基本醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；（三）職工基本醫(yī)