【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、便常規(guī)、肝功能、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。四診摘要把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。辨證分析要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢(shì)演變等方面進(jìn)行書寫。西醫(yī)診斷依據(jù)指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。入院診斷中醫(yī)診斷：病(癥)名證名西醫(yī)診斷：病名有幾個(gè)病、證就寫幾個(gè)病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯(cuò)過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱。西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個(gè)病名寫幾個(gè)病名，病名參照《國際疾病分類》標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。治則治法治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。方藥運(yùn)用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時(shí)寫明煎法及服法。辨證調(diào)護(hù)指醫(yī)師對(duì)調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：xxx住院醫(yī)師簽全名：x主治醫(yī)簽全名：第三篇：中醫(yī)病歷書寫的基本要求病歷的法律價(jià)值：現(xiàn)代法律意義上病歷成為記錄法律依據(jù)的文書。（1）、內(nèi)部責(zé)任分配認(rèn)定依據(jù)。（2）、醫(yī)療糾紛認(rèn)定的依據(jù)（3）、對(duì)第三者的證據(jù)。醫(yī)療病歷成為病人隱私信息的載體（重新認(rèn)識(shí)病歷信息的私密性）醫(yī)療病歷也為其他管理服務(wù)（1）越來越多的財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)。（如醫(yī)囑單）（2）一些僅涉及財(cái)務(wù)報(bào)銷的文書(如自費(fèi)藥物使用協(xié)議書)成為病歷的內(nèi)容。病歷是病人疾病發(fā)生、發(fā)展情況、疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫(yī)院的診療技術(shù)水平。更能夠?yàn)獒t(yī)院開展科學(xué)研究、病歷總結(jié)提供原始資料。同時(shí)，對(duì)于以后發(fā)生的醫(yī)療糾紛，也能夠?yàn)獒t(yī)院證明無過錯(cuò)的有力證據(jù)。各類記錄都要有醫(yī)生簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)傷治療操作，應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，先請(qǐng)患者簽名，操作醫(yī)師在獲得患者知情同意后簽名，病歷應(yīng)當(dāng)包括能夠確定患者身份的證明資料，準(zhǔn)確的姓名、年齡、病案號(hào)等信息，進(jìn)行的每一項(xiàng)檢查或治療都有相應(yīng)的記錄。中醫(yī)病歷書寫的基本要求中醫(yī)病歷的特點(diǎn)中醫(yī)病歷手寫病歷電子病歷門診病歷患者手中急診病歷醫(yī)院 患者手中住院病歷醫(yī)院手中病歷：包括文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等（第1條）中醫(yī)病歷：記錄中包括望、聞、問、切及查體（第2條）中醫(yī)病歷書寫：中醫(yī)術(shù)語的使用，依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)行（第6）條中醫(yī)病歷書寫的概念第2條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望聞問切及查體輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（不僅是望聞問切的文字記錄，也包括圖表、影像及電子資料。中醫(yī)病歷書寫原則第3條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第6條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第9條 病歷書寫采用24小時(shí)制記錄（比2002版相比，增加了規(guī)范）中醫(yī)病歷書寫要求第4條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（包括門診病歷）不能使用圓珠筆 第5 條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的可使外文）第6條 中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。（使用中醫(yī)術(shù)語）第10條 病歷書寫中的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷（中西醫(yī)雙診斷）中醫(yī)病歷書寫的診斷要求（第10條）1）包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷 2）中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷 3）中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辯證施治的原則（于2002版相同，中醫(yī)病歷必須雙診斷，包括門診病歷）知情同意書（第11條）患者本人一般情況患者家屬知情同意書授權(quán)委托人緊急情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人中醫(yī)門（急）診病歷的分類第14條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。（于2002版相比，初診和復(fù)診病歷記錄要求中都增加了中醫(yī)四診，書寫治療意見時(shí)要注意理法方藥的統(tǒng)一。中醫(yī)門診病歷的注意事項(xiàng) 1）診斷嚴(yán)謹(jǐn)，診斷依據(jù)要充足。2）要體現(xiàn)中醫(yī)癥狀及辨證施治。3）開中成藥是要注意理法方藥的統(tǒng)一。需手術(shù)治療要求中醫(yī)保守，要簽知情同意，該檢查患者不查，病歷上一定要記錄，最好簽字。中醫(yī)門診病歷書寫要點(diǎn)主訴：主要癥狀十時(shí)間（最好是中醫(yī)癥狀，體現(xiàn)診斷）現(xiàn)病史：發(fā)病原因、診療經(jīng)過（中醫(yī)十問歌）既往史：重點(diǎn)糖尿病史、傳染病史、過敏史、手術(shù)史、外傷史、家族史、婦女包括月經(jīng)史及生產(chǎn)史。診斷：中西醫(yī)雙診斷（包括中醫(yī)辨病與辨證）理法方藥統(tǒng)一：治療與診斷相符、成藥要注意含糖藥，注意中醫(yī)湯藥與成藥的十八反、十九畏。醫(yī)囑：飲食禁忌，定期復(fù)查、隨診 中醫(yī)門診病歷中西醫(yī)相關(guān)內(nèi)容的體現(xiàn)現(xiàn)病史：外院診斷及主要化驗(yàn)結(jié)果查體：必要的西醫(yī)檢查—診斷依據(jù)之一輔助檢查：該查的如不查，需要患者簽字或記錄診斷：診斷依據(jù)不足不隨便確診。處理：不與診斷產(chǎn)生矛盾，診斷是否都處理注意中西醫(yī)合用時(shí)的相互作用在西醫(yī)病歷基礎(chǔ)上規(guī)范了中醫(yī)內(nèi)容 現(xiàn)病史：中醫(yī)十問歌中醫(yī)望、聞、問、切：記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象 擬似討論：中醫(yī)辨證施治依據(jù)與中醫(yī)鑒別診斷，中西醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷對(duì)病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的要求更加具體 現(xiàn)病史：五個(gè)層面（具體）十中醫(yī)十問歌診療規(guī)劃：提出具體的檢查，中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)。各種病程記錄：如對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。各種病歷討論：具體討論意見及主持人意見。更注重時(shí)間的準(zhǔn)確性 入院記錄：入院時(shí)間，病程時(shí)間病程記錄。病程8小時(shí)以內(nèi)，一般病程至少3天記錄一次 主治醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)內(nèi)會(huì)診記錄：一般會(huì)診48小時(shí)急診會(huì)診10分鐘內(nèi)從法律層面來看更嚴(yán)謹(jǐn)知情同意書：對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。手術(shù)同意書：患者簽署是否同意手術(shù)緊急搶救無簽字避責(zé)：為搶救患者，法定代理人無法及時(shí)簽字時(shí)，可有醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字。輸血知情同意書：由患者簽署同意輸血。新增了部分內(nèi)容麻醉同意書輸血治療知情同意書 有創(chuàng)診療操作記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄病重病危通知書打印病歷內(nèi)容及要求取消了部分內(nèi)容：一般護(hù)理記錄（減少了醫(yī)患記錄矛盾的幾率）嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程8小時(shí)住院記錄24小時(shí) 首次查房48小時(shí)出院記錄出院24小時(shí) 手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)術(shù)后記錄術(shù)后即刻 階段小結(jié)住院滿月當(dāng)日搶救記錄搶救后6小時(shí) 死亡記錄死亡后24小時(shí)死亡記錄死亡后一周病歷簽名的要求所有簽名必須手寫，不得打印。決不允許代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（那怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）簽名問題可以造成巨額賠償（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)